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Obamacare

¿Quién le está fallando a Obamacare: las aseguradoras o el Congreso?

El profesor de salud financiera de la Case Western Reserve University, J.B. Silvers, explica qué significa reciente retiro de grandes compañías de los mercados de seguros de la ley de salud.
4 Sep 2016 – 10:43 AM EDT

Como el Affordable Care Act (ACA) —la Ley de protección al paciente y cuidado de salud a precios asequibles, mejor conocida como Obamacare— ha sido catalogado de fracaso por algunos actores políticos desde el primer día que entró en vigencia, es difícil saber si las recientes deserciones de grandes compañías aseguradoras son realmente una sentencia de muerte para la ley o si simplemente se trata de problemas de crecimiento.

Aetna soltó una bomba el 15 de agosto cuando anunció que se estaba retirando drásticamente del mercado individual, disminuyendo la cobertura en cerca de dos tercios de los 778 condados a lo largo de Estados Unidos en los que ofrecía servicios. UnitedHealthcare anunció en abril que se estaba saliendo de la mayoría de los mercados del ACA que ofrecían planes de seguros de salud, principalmente donde había pocos suscritos o donde su tajada del mercado era muy baja.

Esto ha llevado a críticos e incluso a aquellos que apoyan el ACA a preguntarse si esto pudiera ser el principio del fin del Obamacare.

La respuesta es: todavía no lo sabemos, pero los reportes sobre su defunción han sido muy exagerados.

Siendo alguien que ha pasado años investigando los seguros de salud y que ha testificado ante el Congreso, así como he sido gerente general de una compañía de seguros de salud, espero poder ofrecer algunas ideas que quizás no hayan salido a flote en las discusiones recientes. Esto es lo que explican las deserciones y lo que yo creo todos los estadounidenses deberían saber acerca del debate.

Además del retiro de las aseguradoras, el Congreso ha fallado en apoyar la ley de manera que pueda ayudar a esas compañías de seguro. Se supone que el Congreso debe ayudarlas a cubrir sus pérdidas y así lograr que estén más dispuestas a permanecer en el mercado.

Un nuevo —y complicado— panorama de seguros

Las aseguradoras presentan propuestas preliminares de planes y primas a los gobiernos federales y estatales en mayo de cada año para el periodo de suscripción abierta del siguiente año. Las aseguradoras tienen hasta el primero de octubre para completar esto.

El hecho es que casi todas las aseguradoras en la bolsa del ACA sacaron alguno de sus planes para la fecha tope de octubre. UnitedHealthcare y Aetna solo han sido más públicos y han llegado más lejos que la mayoría. Esto se debe a que en mayo las aseguradoras no tenían casi información sobre las suscripciones de este año para saber cómo establecer los precios de las primas del año siguiente.


Las compañías declararon que decidieron retirarse debido a grandes pérdidas en algunos de sus planes. Eso es verdad. Pero cada compañía anuncia más planes en la primavera de los que pretende ofrecer en las suscripciones de noviembre. Esto se debe a la falta de datos en mayo.

En otras palabras, como la experiencia revela los precios reales, cada compañía eliminará algunos planes que dan pérdidas. Los más prometedores sobrevivirán. Esta selección es una reacción normal a los problemas de oportunidad que traen las fechas impuestas en el calendario gubernamental. Dicho esto, existen otros problemas más graves detrás de los retiros.

Negocios más riesgosos

El hecho es que Obamacare está obligando a las aseguradoras a aceptar mucho más riesgo de lo que previamente habían tomado. Las compañías deben ofrecer seguros a más gente que previamente no había tenido seguro de salud. Además deben cubrir enfermedades preexistentes y deben ofrecer menos diferencia entre primas para individuos de lo que nunca antes habían ofrecido.

La mayoría de los seguros en Estados Unidos se han ofrecido a través de los empleadores, del Medicare o del Medicaid. El tener un gran número de gente dentro de un plan grupal le permite a las aseguradoras distribuir el riesgo entre un mayor número de gente. El cambio a la cobertura de millones de personas individualmente no tiene precedentes.

Esto crea un nuevo panorama para las compañías de seguro, que sobreviven al balancear el riesgo entre grupos grandes. Es un modelo de negocios completamente nuevo.

Piense en experiencias pasadas en áreas devastadas por inundaciones o huracanes, donde las aseguradoras disminuyeron la cobertura o aumentaron tarifas. O considere su seguro de propiedad y el incremento en las primas que le cobran si usted reclama muchas indemnizaciones.

Un gran problema: el Congreso no ha hecho su parte

Hay otro problema que con frecuencia no es discutido cuando las compañías de seguros anuncian sus primas y sus áreas de cobertura. Obamacare ofrece pagos a las aseguradoras para compensar por las pérdidas en que estas incurren al darle cobertura a individuos de alto riesgo. El Congreso no está cumpliendo con esta parte de la ley.


Estos pagos, llamados dispositivos de estabilización de primas, son parte de la legislación. Sin embargo, los republicanos en el Congreso opuestos a Obamacare solo permitieron el año pasado 12% de las compensaciones por pérdidas prometidas por el ACA.

La ley dice que las aseguradoras deben cubrir el monto completo, pero las cortes dijeron que cualquier déficit debe ser asignado por el Congreso, en vez de que sea simplemente tomado de otros fondos. Esto fue decidido en cortes después de que el ACA entrara en vigor y las primas iniciales fueron establecidas con base en esta garantía.

Debido a que el Congreso solo ha otorgado el 12% del monto adeudado a las compañías de seguro, los dispositivos de estabilización de primas han sido insuficientes para limitar las pérdidas de la manera que preveía la ley.

Esta brecha no fue anticipada en las tarifas de los años anteriores por las aseguradoras, pero está incluida en las primas este año. Esa es parte de la razón de los incrementos en las primas.

Este mayor riesgo emparejado con una suscripción menor de lo anticipado y sobrecargada hacia aquellos con peores condiciones de salud, ha resultado en costos mucho más altos de lo esperado por las aseguradoras. Si bien las aseguradoras están en el negocio de manejar el riesgo, es la inesperada naturaleza de estos cambios lo que las ha hecho mucho más precavidas.

La naturaleza del mercado de seguros para individuos y el requerimiento de que nadie puede ser dejado fuera crea retos de seguros en pleno desarrollo y bastante grandes. Históricamente, personas que representaban un riesgo muy alto eran rechazadas de manera rutinaria. Con el ACA, las primas para estas personas previamente sin seguro tendrían que incrementarse a niveles abusivos para cubrir su costo.

Después de todo, ¿qué es accesible?

Pero al tener a todos en el pool y reduciendo los costos “pagados con el bolsillo” a niveles “asequibles” a través de subsidios de escala proporcional fue posible que las variaciones en el valor neto de las primas solo variaran por niveles de ingreso, y no por edad u otros factores que normalmente los aseguradores utilizaban.

El “asequible” en el ACA no está basado en el valor grosso de las primas tal como se suele decir en la prensa sino en el costo neto después de los subsidios, como un porcentaje fijo del ingreso. Las primas netas que los suscritos pagan son el objetivo de la ley.


El rango de primas accesibles van desde el 2% del ingreso en la base hasta el 9.5% en el tope. Los subsidios varían para alcanzar estos objetivos. Así, las primas más altas que están siendo ofrecidas ahora resultarán en mayores subsidios para la mayoría de los pagos desde el bolsillo en relación al ingreso.

El problema es que no toda la gente recibe estos subsidios variables. Los jóvenes tienen para empezar primas menores ya que ellos utilizan poco los servicios de salud y por ello tienen subsidios bajos, mientras aquellos en rangos más altos de edad se benefician enormemente. El problema es que las primas de las compañías de seguro deben aumentar para reflejar el riesgo de la población en general y no el nivel más bajo de riesgo de algunos grupos.

Aquellos con ingresos más altos que no están recibiendo ningún subsidio ven un incremento neto en el costo. Así, si bien la mayoría en el mercado se beneficia, es innegable que algunos pagan más – y estos no están nada contentos al respecto.

Pero de eso es que se supone se tratan los seguros: de compartir el riesgo entre toda la población asegurada. Lo que pasa es que nosotros no hacíamos eso antes del ACA.

Y todas esas cosas buenas que a la gente de hecho le gustan (seguros disponibles garantizados y primas fijas independientemente de la edad o del género, sin condiciones preexistentes, etc.) no son posibles a menos que todos sean parte del pool.

¿Estamos juntos o solos en esto?

Fundamentalmente, este es un enfrentamiento entre la resistente visión individualista de autosuficiencia y la visión colaborativa de responsabilidad grupal sobre objetivos compartidos. No se pueden tener ambas, si bien el ACA trata de balancearlas. Tenemos que compartir el riesgo, pero todavía tenemos la decisión sobre distintos planes.

Pero la acción de balanceo falla cuando al parecer no habrá suficientes participantes para proveer las opciones prometidas. Por esto es que la pérdida de opciones en los planes en muchas partes del país es un desafío importante, si bien una aseguradora dominante de hecho pudiera ser capaz de negociar pagos más bajos de los proveedores y pasarlos con primas más bajas, como ha sido el caso en varios estados.

Entonces, ¿ se está derrumbando el ACA o no? Hacer que este modelo funcione en todas las zonas del país siempre ha sido un reto, especialmente allí donde hay un solo hospital o un sistema con un proveedor dominante o donde una aseguradora tiene una tajada del mercado muy grande. Allí es donde una “ opción pública” o un “Medicare para todos” pudiera ayudar a mantener a todo el mundo sincero.

Ya que Medicare es más agresivo impulsando el cambio y la eficiencia, pudiera resultar que el administrador más innovador sea el gobierno. Por otro lado, la competencia ha funcionado bien en la mayoría de los sectores de la economía, aunque sea menos claro si en este caso los costos de mercadeo y administrativos que trae aparejados valgan la ganancia. Este debería ser el debate —si queremos proveerle acceso a un seguro a todos— en vez de las respuestas políticas completamente fuera de tono.


The Conversation
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