Los médicos abrumados pueden cometer errores de diagnóstico: necesitan tiempo para reflexionar
Las personas suelen acudir al médico buscando una cosa: un diagnóstico. La obtención del diagnóstico permite encaminarse hacia el bienestar. En algunos casos, resulta bastante obvio; pero en otros casos no lo es.
Considere esta situación: un hombre de 50 años con antecedentes de hipertensión acude a la sala de emergencias con un dolor repentino en el pecho y dificultades para respirar. Temiendo que se trate de los síntomas de un ataque al corazón, el médico de emergencia ordena un electrocardiograma y pruebas sanguíneas. Aunque las pruebas dan negativo, estas no siempre detectan los ataques cardiacos. Ya que cada minuto cuenta, receta un anticoagulante para salvar la vida del paciente.
Desafortunadamente, tanto su diagnóstico como su decisión fueron incorrectos. El paciente no estaba sufriendo un ataque al corazón, sino que padecía un desgarro en la aorta (lo que se conoce como disección aórtica) —un trastorno menos obvio pero igual de peligroso.
No se trata de una situación inverosímil.
El actor John Ritter, protagonista de la serie “Tres son multitud”, falleció a causa de un desgarro aórtico que en un primer momento los médicos diagnosticaron y trataron como un ataque al corazón.
Con más de tres décadas de experiencia combinada atendiendo a pacientes en entornos hospitalarios, hemos afrontado todo tipo de dilemas diagnósticos. Decididos a mejorar nuestra práctica y las de otros médicos, estamos estudiando métodos para prevenir los errores de diagnóstico como parte de un proyecto financiado por la Agency for Healthcare Research and Quality (Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica), una agencia del gobierno federal. A continuación describimos algunos de los retos —y posibles soluciones— para lograr un mejor diagnóstico.
- El razonamiento defectuoso que lleva a errores
Cuando los estudiantes de medicina aprenden a diagnosticar, se les capacita para iniciar un cálculo mental basado en analizar síntomas y considerar las posibles condiciones y enfermedades que podrían causarlos. Por ejemplo, el dolor de pecho podría indicar un problema en los sistemas cardiovascular o respiratorio. Teniendo en cuenta dichos sistemas, los estudiantes se plantean qué condiciones podrían estar causando estos problemas, enfocándose primero en las que presentan un mayor riesgo para la vida, como un ataque cardiaco, una embolia pulmonar, un pulmón colapsado o un desgarro aórtico.
Tras haber hecho pruebas para descartar estas condiciones, se consideran diagnósticos menos peligrosos, tales como la acidez estomacal o una lesión muscular. A este proceso de examinar las posibles explicaciones de los síntomas de un paciente se lo denomina generar un “diagnóstico diferencial”.
Si bien el médico de emergencia de nuestro ejemplo podría haber hecho una pausa para generar un diagnóstico diferencial, esto no resulta tan fácil como parece. Con el tiempo y la experiencia, los atajos mentales se imponen a este proceso laborioso y pueden cometerse errores.
Uno de estos atajos es el “ sesgo de anclaje”. Se trata de la tendencia a basarse en el primer dato que se obtiene —o en el diagnóstico que se consideró inicialmente— a pesar de la información subsiguiente que podría sugerir otras posibilidades.
El anclaje se ve agravado por el sesgo de disponibilidad, otro atajo mental que consiste en sobrestimar la probabilidad de un evento con base en la memoria o en experiencias.
De este modo, un médico de emergencia que atiende con frecuencia a pacientes con ataques al corazón podría anclarse en este diagnóstico al evaluar a un varón de mediana edad con factores de riesgo cardiaco que acude al hospital con dolor de pecho. Los médicos también solemos dejar de indagar una vez hemos llegado a una conclusión tentativa, un sesgo que se denomina cierre prematuro. Así, aun cuando un diagnóstico no se ajuste perfectamente, tendemos a no cambiar de opinión para explorar otras posibilidades.
- ¿Cómo minimizar los errores de diagnóstico?
Daniel Kahneman, galardonado con el premio Nobel en 2002 por su trabajo sobre el juicio humano y la toma de decisiones, argumenta que las personas poseen dos sistemas que impulsan el pensamiento común: rápido y lento.
El pensamiento rápido, conocido como Sistema 1, es automático, espontáneo y deriva de las emociones. El sistema de pensamiento lento, o Sistema 2, se apoya en la deliberación, el esfuerzo y la lógica. Los estudiantes de medicina se capacitan para emplear ambos sistemas: alternar entre ambos permite a los médicos aprovechar su capacitación, experiencia e intuición para elaborar un diagnóstico impulsado por la lógica.
Entonces, ¿por qué los médicos no lo hacen de forma rutinaria?
En algunos casos, el pensamiento del Sistema 1 es todo lo que se necesita. Por ejemplo, un médico que atiende a un menor con fiebre y la erupción típica de la varicela puede fácilmente llegar a este diagnóstico sin hacer una pausa o pensar en alternativas.
Sin embargo, hay médicos que no emplean el pensamiento del Sistema 2 cuando es necesario debido a que su volumen de trabajo lo dificulta enormemente.
En un estudio en curso, hemos registrado de primera mano cómo las presiones de tiempo dificultan que los médicos hagan pausas para reflexionar. Además del ritmo incesante de trabajo y de las distracciones físicas, hay variaciones sustanciales en el modo de obtener, presentar y sintetizar los datos que informan el diagnóstico.
Por ello, resulta evidente que los médicos a menudo no cuentan con el tiempo necesario para alternar entre estos sistemas durante la atención al paciente. Más bien, suelen compaginar múltiples tareas diagnósticas, lo que casi siempre lleva al pensamiento del Sistema 1.
- ¿Puede ayudar la tecnología?
La tecnología parece ser una prometedora solución a los errores de diagnóstico. Después de todo, las computadoras no caen en las trampas cognitivas que afectan a los humanos.
Las herramientas de software que proporcionan una lista de diagnósticos potenciales según los síntomas y las plataformas colaborativas que permiten la interacción entre grupos de médicos para evaluar casos se ven prometedoras a la hora de prevenir los errores de diagnóstico.
Asimismo, el sistema Watson de IBM está ayudando a los médicos a elaborar el diagnóstico correcto.
Incluso se ha convocado un XPrize para la creación de tecnología capaz de diagnosticar 13 condiciones de salud mediante un dispositivo que pueda caber en la palma de la mano. Podría no pasar demasiado tiempo antes de que una computadora obtenga mejores diagnósticos que los médicos.
Pero la tecnología no resolverá los problemas organizativos y de flujo de trabajo a los que se enfrentan los médicos en la actualidad. Basándonos en 200 horas de observación de equipos clínicos, a los que preguntamos qué podría hacerse para mejorar el diagnóstico como parte de un proyecto de investigación en curso, dos remedios se revelan necesarios: tiempo y espacio.
Establecer periodos de pausa en el “atareamiento” y reservar un “tiempo de reflexión” es una necesidad clave. Durante este periodo, una lista de verificación para el diagnóstico podría resultar útil. Si bien varían en cuanto a su extensión y contenido, estas listas alientan a los médicos a practicar el pensamiento del Sistema 2, a la vez que mejoran la síntesis de datos y la toma de decisiones. Una de estas herramientas es el marco de trabajo denominado Take 2, Think Do, que insta al médico a tomarse dos minutos para reflexionar sobre el diagnóstico, decidir si necesita reexaminar los datos o suposiciones, y seguidamente actuar en consecuencia.
En segundo lugar, los médicos necesitan un lugar tranquilo donde reflexionar, en un espacio libre de distracciones. En colaboración con colegas arquitectos, estamos examinando la mejor manera de crear este tipo de entornos. No se trata de un desafío menor. Los hospitales poseen dimensiones físicas limitadas y la cultura médica dificulta que el personal pueda refugiarse en espacios tranquilos para reflexionar. No obstante, rediseñar el flujo de trabajo y el espacio podrían tener un impacto importante en el diagnóstico. ¿Cómo lo sabemos? Nos lo dijeron los médicos que estudiamos. Según expresó uno de ellos:
“Si contáramos con un espacio donde apagar el localizador por unos minutos, donde yo pudiera repasar mi lista [de pacientes] y reflexionar sobre las pruebas de laboratorio, las recomendaciones y los planes de tratamiento, sé que podría ser un mejor diagnosticador".
Este enfoque podría resultar especialmente valioso en entornos con niveles elevados de estrés y caos, tales como la sala de emergencias o la unidad de cuidados intensivos.
Un futuro con menos errores de diagnóstico —y las consecuencias negativas que acarrean— parece posible. Hacer una pausa para examinar nuestro pensamiento y utilizar el poder de la tecnología moderna es una combinación que podría llevarnos al diagnóstico correcto con mayor frecuencia. Estos cambios ayudarán a los médicos a brindar una mejor atención y a salvar vidas —un futuro que todos podemos esperar con emoción.
*El doctor Vineet Chopra es profesor asistente de medicina interna e investigación científica de la Universidad de Michigan. El doctor Sanjay Saint es profesor de medicina en el George Dock de la Universidad de Michigan.
