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Seguro Médico

Recibí una factura médica sorpresa y no pagué ni un centavo: cómo lo logré

Llegan en el correo cuando menos te las esperas y más de la mitad de los estadounidenses han tenido que lidiar con ellas. Algunos se resignan a pagarlas, otros deciden dar la batalla. Hace poco estuve entre ellos y gané. Una ley bipartidista pronto podría solucionar el problema, pero en el interín mejor estar preparado. Toma nota.
11 Dic 2019 – 12:50 PM EST
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65% de los estadounidenses teme no poder pagar una factura médica inesperada. Crédito: Don Petersen/AP

Cada vez que reviso el buzón del correo temo encontrarme con una sorpresa nada grata que ya he recibido en más de una ocasión: una factura médica que no esperaba. Algo similar a lo que le ocurre a más de la mitad de los estadounidenses que han recibido facturas sorpresa, según un estudio realizado por la Universidad de Chicago en 2018.

Fue exactamente lo que me ocurrió aquel lunes de septiembre cuando, ya recuperada por completo de un largo postoperatorio por una cirugía ocular, un sobre llegó con una mala, muy mala, noticia: el anestesiólogo exigía el pago de 1,670 dólares que no cubría el seguro ya que este no formaba parte de su red. Y no estaba viendo mal: no eran 16 o 160, sino 1,670 dólares los adeudados.

¿Cómo era posible? Ya conociendo mucho sobre las perversiones de sistema de salud estadounidense y habiendo sufrido malas -pero aleccionadoras- experiencias en el pasado, hice mi tarea antes de aquella cirugía programada justamente para evitar sustos como este que representaba un fuerte golpe al presupuesto familiar.

Como yo, 67% de las personas en EEUU se preocupan de no poder costear una factura médica sorpresa, revela una encuesta realizada por la Fundación Kaiser Family en 2018.

Creí que estaba protegida. Había esperado hasta alcanzar mi deducible de 2,500 dólares para someterme a la cirugía, monto a que llegamos con del nacimiento de mi tercera bebé. Y aunque se suponía que ya con eso debía estar blindada, hice lo que uno siempre debe hacer antes de un procedimiento médico que no constituya una emergencia: preguntar, preguntar y preguntar.

El problema es que nadie se atreve a responder sin titubeos a la pregunta de cuánto costará un proceso médico. Algo particularmente absurdo para quienes hemos vivido en otros países y estamos acostumbrados a recibir un presupuesto detallado y claro.

Lo primero que me advirtió la secretaria de la oficina del oftalmólogo era que ella no tendría idea de cuánto sería el monto estimado hasta 10 días antes de la operación cuando finalmente podría verificar con el seguro y únicamente en lo correspondiente a los honorarios del médico, no del centro ambulatorio donde me atendería, ni del anestesiólogo.

Tenía entonces que básicamente agendar la cirugía dando un salto de fe en el que no sabría bien cuánto tendría que pagar. Y lo di. Mi sentido común indicaba que ya alcanzado el deducible no debería haber problemas. Igual quise pecar de precavida y llamé a la aseguradora para confirmar que la operación de estrabismo estuviera cubierta bajo la póliza -y lo estaba-. Por suerte, era ambulatoria.

Llamé entonces al centro donde me operarían para tener garantías de que estuviera dentro de la red de proveedores del seguro (“in network”). Y también lo estaba.

El tercer elemento de la compleja ecuación que respondería a mi pregunta era el anestesiólogo. Me dormirían con anestesia general. Llamé un par de veces, nunca me atendieron, pero como me atendería dentro del hospital que formaba parte de la red del seguro, creí que no habría problemas.

Tres días antes recibí la llamada de la secretaria del médico confirmando que el seguro había dado luz verde. Me quedé tan tranquila como puedes estarlo cuando van a cortar tu músculo ocular con un bisturí.

Y un mes después, ya bastante aliviada del malestar e inflamación, cuando hasta el persistente enrojecimiento del ojo se había esfumado, algo más doloroso llegó: el sobre con la factura médica sorpresa. Este capítulo todavía no había terminado.

La pereza cuesta caro


Si de novata o perezosa hubiera decidido asumir estoicamente la factura y pagarla con mi tarjeta de crédito todo hubiera terminado ahí y hoy tendría 1,670 dólares menos en la cuenta.

Pero, ya antes había logrado reducir o eliminar cobros recibidos simplemente revisando bien mi explicación de beneficios y la factura.

Además, por suerte, una carta del proveedor -anestesiólogo- me advertía lo que estaba ocurriendo: el seguro no había accedido a pagar el monto total adeudado porque -aunque cuando me operaron en un centro ‘in network’- el anestesiólogo que me atendió no formaba parte de él y cobraba de forma independiente.

Un clásico caso de 'surprise medical bill', que técnicamente se definen como las que ocurren cuando un paciente -sin querer y ni siquiera saberlo- es tratado por proveedores fuera de la red de su seguro.

En vista de que el centro donde me operé sí estaba dentro de la red del seguro, era razonable esperar que la aseguradora asumiera el 100%. En efecto, yo no tenía cómo saber o protegerme ante esa inesperada factura.

Por eso, podía pedir al Departamento de Seguros de Texas (TDI por sus siglas en inglés) que mediara entre el proveedor y la aseguradora. Y así lo hice luego de intentar infructuosamente entenderme directamente con la aseguradora.

El proceso fue sencillo. En este caso, la oficina del anestesiólogo me ayudó con el trámite, enviándome el formulario de queja prácticamente lleno. Es tan frecuente, que ellos ya implementaron un mecanismo para lidiar con casos como el mío.

Solo tuve que firmar el documento y enviarlo a la agencia gubernamental. Pero bien hubiera podido haberlo hecho por mi cuenta. Si vives en Texas y deseas hacerlo, en este enlace encontrarás toda la información necesaria.

La ley de Texas permite que los consumidores busquen mediación para facturas sorpresa que excedan los 500 dólares, el Departamento de Seguros de Texas también interviene ante otros tipos de quejas.

Menos de dos semanas después, pude dormir tranquila: tanto la aseguradora como TDI me informaron que la compañía de seguros y el anestesiólogo habían llegado a un acuerdo. No me tocaba pagar ni un solo céntimo. 90% de los consumidores han logrado reducir sus facturas médicas con este proceso de mediación, advierte el Departamento de Seguros de Texas en su web.

Una ley que elimine el problema


Las facturas médicas sorpresa no deberían existir. Así de simple. Es una de las pocas cosas en las que coinciden demócratas y republicanos, y esto ya se ha logrado en algunos estados como California, pero hasta los momentos no hay una protección a los consumidores a nivel federal. La buena noticia es que pronto esto podría cambiar.

Líderes del Senado y comités de la Cámara de Representantes acaban de llegar a un acuerdo sobre cómo eliminarlas, que además recibió el apoyo de la Casa Blanca este lunes. Aunque no es garantía, sí aumenta las posibilidades de que una legislación sea aprobada en el Congreso este año.

En el interín, si, como yo, quieres intentar prevenir (no siempre se puede) una factura médica sorpresa o disputarla, sigue estas recomendaciones.

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