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Seguro Médico

Llevé a mi hijo a un ER: dijeron que “no tenía nada”, pero terminé pagando una fortuna. Esto es lo que aprendí

Que los niños pequeños se enferman mucho es una verdad universal a la que difícilmente puede escapar una madre, pero en Estados Unidos esos sustos vienen acompañados, en muchas ocasiones, por un dilema monetario. Nadie quiere escatimar en la salud de un hijo, pero precipitarte o no conocer tu póliza, puede salirte muy caro.
17 Mar 2019 – 1:52 PM EDT

Son dos de la madrugada. Tu hijo de tres años ha vomitado 8 veces en tres horas. ¿Qué haces? Tu instinto de madre preocupada quiere correr a la sala de emergencias más cercana para tener la garantía de que no está deshidratado; pero esa decisión puede costarte una fortuna.

¿Qué tan mal está? ¿Realmente es necesario llevarlo? Te pregunta tu marido en un ejercicio un poco más racional y ciertamente válido. Pero a veces la respuesta no es tan evidente, o simplemente queda empañada por una angustia incontrolable que no sabe de ahorro cuando se trata de salvaguardar lo más preciado que uno tiene en la vida.

Lees los síntomas de deshidratación en una página web respetable de Google: sí, tiene los ojos un poco hundidos, o al menos eso crees, pero todavía está mojando los pañales. Sí, está un poco aletargado, pero claro, son las dos de la madrugada. ¿Es el sueño o algo más? No es tan fácil para una mamá preocupada por dar con el diagnóstico y, ante la duda, lo mejor es ir sobreseguro.

Cuando tu bebé se enferma a la medianoche no quieres pensar en copagos, ni en deducibles. Pero en un país como Estados Unidos, desafortunadamente, es un cálculo a veces necesario y frecuente que las madres nos vemos obligadas a hacer.


En los grupos de Facebook del vecindario, me he cansado de leer posts de vecinas preocupadas que a la medianoche enumeran síntomas y preguntan si deben ir de inmediato al hospital o si pueden esperar al día siguiente.

Yo misma he estado en esa situación decenas de veces. A veces la respuesta ha sido clara –sobre todo en casos en los que mi hijo presenta dificultad respiratoria, cuando no hay tiempo que perder– pero en otras no tanto.

A veces he atinado al actuar rápido y correr al hospital; otras, me he equivocado y ese error me ha costado caro. Muy caro. Eso fue lo que ocurrió la última vez, en la que tantos vómitos seguidos nos hicieron precipitarnos al ER.

Un dilema injusto


No fue mi primera solución. Con dos años viviendo en Texas ya había aprendido que uno no corre a una sala de emergencias a la primera, a menos de que se trate de una situación crítica. Que antes, hay que ver si hay un centro de urgencias (urgent care center) abierto pues suelen ser más económicos, o incluso que está la posibilidad de llamar a la línea de 24 horas del pediatra o un servicio de telemedicina para que prescriban algún medicamento por vía telefónica.

Cuando vivimos en el Reino Unido jamás tuve que pasearme por estas opciones. El sistema de salud público universal me ahorró el tener que monetizar las decisiones sobre la salud de mi hijo menor, que para entonces era un bebé de seis meses y sufría de problemas respiratorios recurrentes. En un año, fuimos más de seis veces en la noche a la sala de emergencias de un hospital. Incluso en dos oportunidades vino una ambulancia con un equipo médico a buscarlo. Jamás pagamos ni un céntimo por esos tratamientos.

Pero al mudarnos a Estados Unidos, incluso con seguro médico, pronto nos dimos cuenta de que otra era la historia. Navegar el sistema de salud inicialmente fue difícil. Hay que informarse y no existen fórmulas generales: la mejor acción dependerá de tu circunstancia individual.

¿Tienes seguro médico? ¿Qué cubre tu plan? ¿Cuál es el copago por visita a una sala de emergencia? ¿Qué es un copago o un deducible y qué servicios aplican en cada categoría? ¿Qué hospitales están en tu red de seguros? Todas son preguntas complicadas, pero tienes que conocer la respuesta de antemano.

En nuestro caso, ya sabía que, con nuestro plan –un HMO (de proveedores limitados) platino ofrecido en los mercados de salud de Obamacare– ir a una sala de emergencias implicaba un copago de 500 dólares por tan sólo poner un pie en ese lugar que, además, necesariamente debía formar parte del ‘network’ de la aseguradora.

Semanas después nos llevaríamos otras desagradables sorpresas sobre nuestra póliza y el cómo funcionan los ER.

Donde vivo, un suburbio a las afueras de Houston, no hay centros de urgencias abiertos las 24 horas. Si te pasa algo entre las 11pm y las 9am aproximadamente, necesariamente tendrás que ir a un ER.

Más temprano esa noche, había intentado hablar con la línea 24 horas de enfermeras del consultorio del pediatra que no fue de mucha ayuda, y, poco después, también con un servicio de telemedicina en el que un especialista prescribió un medicamento oral para detener los vómitos. “Pero si continúa así, debes llevarlo”, me indicaron en ambas instancias.

Mi esposo salió hasta la farmacia 24 horas más cercana, que quedaba a 20 minutos de distancia. Regresó con el jarabe antiemético y, en cuestión de segundos, mi hijo lo vomitó. No lograba retenerlo. Ya era pasada la medianoche.

Apliqué al pie de la letra los consejos en caso de vómitos: dar una solución electrolítica a sorbos, revisar el semblante del niño, contar los pañales mojados. El panorama no mejoraba.


Decidimos llevarlo a la sala de emergencias. Estuvo allí no más de una hora. Al ingresarlo, mi esposo pagó el doloroso copago de 500 dólares, una fortuna para nuestro presupuesto familiar en el que ya hemos aprendido a reservar una parte para gastos médicos imprevistos que usualmente siempre terminan siendo más altos de lo esperado.

Lo revisó el médico: Lucas no estaba deshidratado. No hubo necesidad de aplicarle una vía de fluidos intravenosos. Tampoco de hacerle muchos exámenes. El doctor explicó otro dato importante a la hora de evaluar si un niño está deshidratado: apretar suavemente la uña del dedo pequeño y contar cuántos segundos tarda en volver a su color rosado normal. Si tarda más de 2 segundos, se está deshidratando. Si tan sólo lo hubiéramos sabido antes…

Le dieron una pastilla antiemética que se diluye bajo la boca. Eso fue todo. Era un cuadro viral que correría su curso. Al día siguiente ya Lucas estaba mejor.

¿Nos precipitamos de haberlo llevado? Quizá, pero la verdad es que nunca sabremos si él hubiera seguido empeorando. ¿Cómo escatimar en la salud de tu bebé? ¿Cómo saber cuándo es demasiado tarde o demasiado temprano para ir a un ER? Si tienes un buen plan de seguro o recibes beneficios de un programa de gobierno puede que la decisión no es tan difícil, pero para una familia de la middle working class como la nuestra, encontrar un balance entre las finanzas y la necesidad de buscar atención médica ha sido un reto.

Aún así sabemos que somos privilegiados. El dilema es aún peor para quien no tiene un seguro médico porque, aunque por ley los hospitales estarán obligados a atenderlo si está en riesgo la vida, la factura posterior puede dejarte en bancarrota. El consuelo es que, si cumples con determinados criterios, puedes pedir ayuda o solicitar financiamiento a la oficina de finanzas del hospital.

Facturas sorpresa cuando menos las esperas


El fin del virus estomacal no fue el fin de la historia. Tiempo después en el correo, un reporte del seguro y una factura médica llegaron para enseñarnos otro dato importante sobre el sistema de salud estadounidense.


Según el reporte del seguro, el monto total que cobró el hospital por esos servicios a nuestra aseguradora fue de 2,949.91 dólares. De esos, nos correspondió pagar 524.34 dólares: los 500 del copago que ya habíamos cancelado y 24 dólares más.

Hasta allí no había sorpresas. Un mes después, cuando ya casi habíamos olvidado todo el incidente, recibimos otra factura en el correo. No era del hospital, sino del médico tratante: exigía el pago de sus honorarios.

Además de los 500 dólares que ya habíamos cancelado como copago de nuestro plan de seguros, el médico tratante nos cobró 606 dólares adicionales.


Aunque el hospital sí formaba parte de la red de instituciones médicas afiliadas a nuestro plan de seguros (un plan de proveedores limitado también conocido como HMO), ese doctor no era un empleado del hospital como tal y la empresa para la que trabajaba no formaba parte de nuestra red. Y como pacientes, no lo supimos, ni hubiéramos estado en capacidad de saberlo.

1 de cada 5 pacientes que visita un ER enfrenta un shock similar, reveló un estudio publicado en el New England Journal of Medicine que examinó la data de cobranza de una aseguradora y encontró que 22% de las veces, la persona que iba a un hospital de su red de seguros, recibía la factura de un médico que no formaba parte de la red.

Según un artículo del New York Times, algunos estados como California y Florida tienen leyes para proteger a los pacientes de esta retorcida dinámica del sistema de salud, pero no fue nuestro caso en Texas donde incluso la web del Departamento de Seguros del Estado cita este como ejemplo para hablar sobre las facturas médicas sorpresa.

¿Cómo evitar que te pase esto? Prácticamente no puedes controlarlo porque a la hora de ir a una sala de emergencias no puedes escoger qué médico te atenderá.

Al menos nosotros contamos con la ‘suerte’ de que sí nos correspondió un ‘ajuste’ de 448 dólares, lo que bajó el monto adeudado a 157.38 dólares.

Igual, decidimos informarnos más e intentar disputarlo. Era absurdo que un médico adjudicara unos honorarios tan altos por haber visto a mi hijo unos pocos minutos en los que además determinó que no tenía nada grave. El cargo que aparecía en la factura aparecía bajo el código ED Eval Mode Care 99284.

En Internet, nos enteramos de que ese código implica una “evaluación o manejo de un paciente de complejidad moderada”, cuyo problema es de “severidad alta” y requiere evaluación urgente de un médico, pero no representa una amenaza significativa a la vida.

Intentamos apelar el cargo con la oficina del médico, pero luego de examinar el caso, nos indicaron que consideraban que el protocolo que se siguió y su cobro, fueron apropiados.

Hubiéramos podido quejarnos con otras instancias como el Texas Insurance Department o el Texas Medical Board, o incluso pedir ayuda de organizaciones que abogan por los derechos de los pacientes, pero no lo hicimos. Disputar una factura médica es una carrera de largo aliento. Tienes que estar dispuesto a invertir horas en call centers y a manejar altos niveles de frustración, pero muchas veces vale la pena. Conozco a personas que han logrado reducir sus deudas médicas con estos mecanismos.

Lección: hay que informarse

Perdimos la batalla financiera, pero quedan algunas moralejas que pueden servir a otras mamás:

  • Conoce en detalle tu póliza de seguro y sus beneficios. Empodérate como consumidor y siempre pregunta qué opciones están a tu alcance. Tampoco dudes en intentar apelar un cargo médico. Aunque nosotros no logramos nada, muchas personas sí lo hacen.
  • Recuerda que muchos planes de seguro cuentan con servicios de telemedicina o líneas telefónicas de asesoría que puedes usar y que están en capacidad de recetar y diagnosticar muchas condiciones.
  • Ten el centro de urgencias (urgent care center) como primera opción cuando requieras atención médica –al menos si estás en el estado de Texas–. Deja el ER para emergencias muy críticas de salud o para esos momentos en que el urgent care no está abierto.
  • No esperes a pasar un susto para averiguar cuál hospital, ER o centro de urgencias forma parte de tu red. Ten un plan de acción ya delimitado.
  • Si estás en una situación que pone en riesgo tu vida o la de un familiar, no dudes en acudir a un hospital o en llamar al 911. Después podrán resolver lo demás. Cualquier sala de emergencia está en la obligación de atenderte, así no tengas seguro.
  • Si tienes bajos ingresos quizá seas elegible para planes de salud subsidiados por el estado. Infórmate y ve qué opciones tienes.
  • Los hospitales tienen oficinas de ayuda financiera a las que puedes solicitar financiamiento o aplicar a exoneración de pagos si cumples con ciertos requisitos.
  • Sé proactivo. Ten presente que hay clínicas comunitarias que ofrecen servicios rutinarios de salud a bajo costo o incluso de forma gratuita. Si tienes una dolencia de salud, lo mejor es que la vea un médico antes de que surja una complicación a deshoras que te obligue a ir a un ER.
  • Pelea por tus derechos. Tienes el derecho a quejarte y a solicitar una investigación de tu caso. No tires la toalla a la primera. Hay organizaciones que pueden orientarte sobre cómo proceder.

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