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Obamacare

¿Por qué revocar Obamacare podría ser más difícil de lo que creen Trump y los republicanos?

El presidente electo repitió una y otra vez que acabaría con la ley sanitaria emblema de la administración Obama pero él y el nuevo Congreso que inició sesiones este martes tienen numerosos obstáculos por delante.
25 Nov 2016 – 12:49 PM EST

Parece claro es que Obamacare será el motivo de la primera batalla en el nuevo Congreso que inició sesiones este martes. Los senadores republicanos tomaron este martes el primer paso para revocar la ley al presentar una resolución de presupuesto que es el primer paso para acabar con la ley. Por su parte el presidente Barack Obama se reunirá este miércoles con los demócratas del Congreso para definir una estrategia de defensa de la norma.

Bill Custer explica en este artículo que aunque el candidato Trump abogó repetidamente por revocar y reemplazar el Affordable Care Act durante su campaña, no está claro qué medidas concretas tomará el presidente Donald Trump con respecto a la ley ACA, más conocida como Obamacare.

Ni siquiera está claro, con un presidente Trump y mayorías republicanas en el nuevo Congreso, si sería posible la plena revocación y en qué consistiría ese reemplazo, advierte Custer.

Los motivos por los que los republicanos tienen un arduo camino por delante son varios. En primer lugar, la revocación tendría repercusiones políticas y financieras adversas para Trump. En segundo lugar, aun con las actuales mayorías republicanas en la Cámara de Representantes y en el Senado, sería difícil revocar la ley en su totalidad, ya que incluye no solo el establecimiento de intercambios que facilitan la adquisición de seguros, sino medidas para el ahorro de costos y la mejora de la calidad. Muchos profesionales sanitarios, sistemas de salud y contribuyentes dieron el visto bueno a estas disposiciones.


La revocación plena del Affordable Care Act despojaría a por lo menos 18 millones de estadounidenses de su cobertura sanitaria, lo que tendría un costo político y económico. Según el Commonwealth Fund, el costo para el gobierno federal se aproximaría a los 41 mil millones de dólares.

Gran parte de esos 18 millones, como las personas con condiciones de salud preexistentes, perderían su cobertura porque ya no se les ofrecería seguro de salud a ningún precio. Otros perderían su cobertura porque ya no podrían costear el seguro de salud, si asumimos que desaparecerán los subsidios.

La revocación significaría menos recursos para la atención médica, en particular en las zonas rurales, con la consiguiente reducción del acceso a los cuidados.

Aunque no sea una opción popular, no hay tantas que resulten viables

Trump, aun con el respaldo de la Cámara de Representantes y del Senado, se enfrentaría a una dificultad práctica. La revocación plena  podría requerir 60 votos en un Senado firmemente dividido.

Además, revocar y reemplazar el Affordable Care Act con un sistema completamente distinto, sin reducir drásticamente el acceso a la atención médica, podría resultar imposible. Ello se debe a que es el único sistema ideado a la fecha que usa el mercado privado para incrementar la cobertura y que se aproxima en gran medida a los programas de pagador único administrados por el gobierno.

Por varias décadas, los legisladores y políticos han buscado la manera de usar los mercados privados para ampliar la cobertura a personas que no contaban con un seguro patrocinado por el empleador.

El marco de la reforma sanitaria que se convirtió en el Affordable Care Act  cuenta con un largo historial y con muchos partidarios de toda clase de filosofías políticas. Mientras que la ley ACA se asociará por mucho tiempo con el presidente Obama y de hecho suele denominarse Obamacare, muchos otros políticos y legisladores llevaban años trabajando en planes similares.

La estructura básica de un mercado regulado de seguro individual, que limita las exclusiones basadas en condiciones preexistentes y establece mercados de seguros, surgió del deseo de brindar acceso a un seguro de salud asequible para las personas que no disponían de cobertura a través de su empleador.

A la hora de diseñar un mercado de seguros privado dirigido a las personas, el desafío estaba en igualar la capacidad para repartir el riesgo de los planes de empleadores. En dichos planes, los empleados obtienen cobertura como parte de su remuneración, así que las personas más saludables forman parte del fondo común de seguro.


Al adquirir un seguro individual, el consumidor sopesa su propio riesgo de necesitar atención contra el costo de la cobertura. Algunas personas en buen estado de salud elegirán racionalmente no adquirir un seguro debido a su menor probabilidad de necesitar atención médica. Como resultado de ello,  las aseguradoras en el mercado individual descubrieron que los consumidores esperaban hasta necesitar atención para adquirir la cobertura.

Esto significa que a las aseguradoras les era imposible cobrar una prima lo suficientemente elevada para cubrir los costos. Por ello procedieron a excluir reclamaciones de coberturas preexistentes, denegar o cancelar la cobertura de algunas personas y cobrar primas más elevadas en el mercado individual para una menor cobertura de la que se ofrecía a través de planes basados en el empleo.

Sin estas exclusiones, el  fondo común de seguro del mercado individual es más costoso, lo que resulta en el aumento de las primas y en la salida del mercado de las personas más saludables y, con el tiempo, en la desaparición del mercado. En los casos de enfermedad catastrófica,  era común sufrir un desastre económico. Por su parte, las personas con enfermedades crónicas, incluidas la diabetes y la depresión, se enfrentaban a primas tan elevadas que no podían costearlas. Al prescindir de la cobertura, también ellos eran vulnerables a la ruina económica.

George H.W. Bush y Bill Clinton contaron con planes similares

La recesión de principios de los 90 causó que dos millones de estadounidenses perdieran su cobertura basada en el empleo. Durante la campaña presidencial de 1992, tanto el presidente en funciones  George H. W. Bush como el candidato Bill Clinton contaron con un plan de reforma sanitaria. Ambos planes tenían una estructura similar a la del Affordable Care Act.

Ambos planteaban crear fondos comunes para la adquisición de seguros (similares a los mercados de la ley ACA), eliminar las cláusulas de exclusión basada en condiciones preexistentes, y establecer un mandato individual y subsidios para las familias de bajos ingresos. Tras las elecciones, cuando se hizo aparente que el plan de la administración de Clinton iba a seguir otras pautas, un grupo de senadores republicanos encabezado por el  senador John Chafee (republicano por Rhode Island) elaboró una propuesta que incluía todas estas características.

Y llegó el turno de RomneyCare

A comienzos del actual siglo, el entonces gobernador de Massachusetts  Mitt Romney encargó a su equipo idear maneras de reducir la carga que representaban las personas no aseguradas para la Commonwealth de Massachusetts. En su búsqueda de un enfoque basado en el mercado, vieron cómo sus opciones se reducían a un plan similar al del senador Chafee. En esa época, la multa asociada al mandato individual se describió no como un impuesto, sino como una medida de la responsabilidad personal por el pago de la atención de salud de cada quien.


El  plan de Massachusetts se convirtió en el modelo que siguió el Affordable Care Act.

La razón de que todas estas propuestas se asemejen entre sí y tengan similitudes con el Affordable Care Act es que existen opciones limitadas para crear un mercado sostenible de seguros privados que permita a las personas acceder a una cobertura de salud asequible.

Es posible que Trump consiga revocar la ley y que regresemos a la cobertura sanitaria que conocíamos en 2010. Sin embargo, las consecuencias serán una caída repentina del acceso a la atención no solo para las personas que se queden sin cobertura, sino para muchos otros que perderán este acceso debido al cierre del hospital local o a la salida del médico más cercano de un área con un alto porcentaje de personas sin seguro.

El reemplazo de la ley ACA requiere un sistema similar: ¿Trumpcare, acaso?

*Bill Custer es Director del Centro de Investigación de Servicios de Salud y Profesor Asociado de la Universidad Estatal de Georgia.


The Conversation
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