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Para expertos en la enfermedad como Francois Nosten, la resistencia del parásito de la malaria a los tratamientos existentes es probablemente la amenaza más grande a la salud pública en los próximos 10 años.

La malaria se resiste a desaparecer

La malaria se resiste a desaparecer

El número de casos se ha reducido en todo el mundo, pero ahora la resistencia a los medicamentos amenaza con revertir esos logros. Visitamos el sureste asiático, donde nace el problema, para entender su magnitud.

Para expertos en la enfermedad como Francois Nosten, la resistencia del...
Para expertos en la enfermedad como Francois Nosten, la resistencia del parásito de la malaria a los tratamientos existentes es probablemente la amenaza más grande a la salud pública en los próximos 10 años.

No se llama ni ébola ni zika y hoy no genera demasiada alarma. Aún así, la malaria —una enfermedad infecciosa grave, pero prevenible y tratable— mató a 438,000 personas solo en 2015, según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud. De ellas, 395,000 ocurrieron en África subsahariana. ¿La mayoría de las víctimas? Niños menores de 5 años.

La incidencia de los casos de malaria en el mundo se ha reducido desde el año 2000: en ese momento se contaban unos 262,000; para 2015, se estima que 214,000 contrajeron la enfermedad transmitida por el mosquito hembra del género Anopheles. A la baja ha contribuido la distribución de mosquiteros gratuitos, el desarrollo de pruebas rápidas de diagnóstico y el uso de medicamentos que funcionan: en este caso, las terapias combinadas de artemisina (ACT's, por su sigla en inglés), que llevan años siendo las más efectivas.

La malaria es causada por el parásito Plasmodium y transmitida por los m...
La malaria es causada por el parásito Plasmodium y transmitida por los mosquitos hembras del género Anopheles (que pican al caer el sol y durante la noche).

Pero ahora el problema de la resistencia a los medicamentos ha vuelto a surgir. Reportes indican que en los últimos años la artemisina ha dejado de ser efectiva en varios lugares del Gran Mekong, una región que abarca seis países: Camboya (el lugar con más resistencia), Laos, Birmania, Tailandia, Vietnam y la provincia de Yunnan en China. Los parásitos con genes que desafían las drogas antimalaria han emergido históricamente de esta zona del sureste asiático: no una vez, ni dos, sino en tres ocasiones.

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Infografia
Qué es la malaria

Es una enfermedad potencialmente mortal causada por parásitos (Plasmodium) que se transmiten al ser humano por la picadura de mosquitos infectados (Anopheles).

Transmisión

Mosquito hembra

Anopheles

Sólo lo transmiten las hembras. Con su picadura introducen el parásito en el torrente sanguíneo de los humanos.

Síntomas

Dolor de

cabeza

Tos seca

Dolor de

espalda

Fatiga

Dolor muscular

Náuseas

Vómitos

Sudoración

Escalofríos

Fiebre

aguda

Es una enfermedad potencialmente mortal causada por parásitos (Plasmodium) que se transmiten al ser humano por la picadura de mosquitos infectados (Anopheles).

Transmisión

Sólo lo transmiten las hembras. Con su picadura introducen el parásito en el torrente sanguíneo de los humanos.

Mosquito hembra

Anopheles

Síntomas

Dolor de

cabeza

Tos seca

Dolor de

espalda

Fatiga

Dolor muscular

Náuseas

Vómitos

Sudoración

Escalofríos

Fiebre

aguda

Es una enfermedad potencialmente mortal causada por parásitos (Plasmodium) que se transmiten al ser humano por la picadura de mosquitos infectados (Anopheles).

Síntomas

Transmisión

Dolor de

cabeza

Tos seca

Dolor de

espalda

Fatiga

Dolor muscular

Náuseas

Vómitos

Mosquito hembra

Anopheles

Sudoración

Escalofríos

Fiebre

aguda

Sólo lo transmiten las hembras. Con su picadura introducen el parásito en el torrente sanguíneo de los humanos.

Es una enfermedad potencialmente mortal causada por parásitos (Plasmodium) que se transmiten al ser humano por la picadura de mosquitos infectados (Anopheles).

Transmisión

Síntomas

Dolor de

cabeza

Tos seca

Dolor de

espalda

Fatiga

Dolor muscular

Náuseas

Vómitos

Mosquito hembra

Anopheles

Sudoración

Escalofríos

Fiebre

aguda

Sólo lo transmiten las hembras. Con su picadura introducen el parásito en el torrente sanguíneo de los humanos.

Es una enfermedad potencialmente mortal causada por parásitos (Plasmodium) que se transmiten al ser humano por la picadura de mosquitos infectados (Anopheles).

Transmisión

Sólo lo transmiten las hembras. Con su picadura introducen el parásito en el torrente sanguíneo de los humanos.

Mosquito hembra

Anopheles

Síntomas

Dolor de

cabeza

Tos seca

Dolor de

espalda

Fatiga

Dolor muscular

Náuseas

Vómitos

Sudoración

Escalofríos

Fiebre

aguda

FUENTE: OMS | Rafa Estrada UNIVISION

Es aquí donde han nacido los problemas de resistencia que han limitado los esfuerzos mundiales para controlar la enfermedad: de un día para otro, los medicamentos dejan de funcionar. Y cuando los pacientes tratados no son curados por completo, la enfermedad regresa y aumenta la transmisión (el mosquito pica a un infectado y vuelve a comenzar la cadena de contagio). ¿Y cómo se mide la resistencia? Después de que inicia el tratamiento, hay que chequear la sangre en busca del parásito. Luego se observa cuánto del parásito se ha ido (si el paciente muere es porque el parásito se va al cerebro).

Si la malaria (y en especial el parásito Falciparum) no se trata, mata....
Si la malaria (y en especial el parásito Falciparum) no se trata, mata. Y si se trata con una droga que no funciona, también mata.

La resistencia del parásito de la malaria a los tratamientos existentes es probablemente la amenaza más grande a la salud pública en los próximos 10 años”, asegura el profesor Francois Nosten, fundador y presidente de SMRU ( Shoklo Malaria Research Unit) y reconocido experto con más de 30 años de experiencia en la lucha contra la enfermedad.

Nosten recuerda que a su llegada a Tailanda usaban quinina (no es tolerable, ni fácil de usar); luego vino la metoquina, desarrollada por el ejército de EEUU durante la guerra de Vietnam. "Comenzamos a usarla y vimos cómo después de cinco años se empezó a desarrollar la resistencia. No fue hasta 1991 que empezamos a usar la artemisina. Nuestra preocupación es que la historia se está repitiendo”.

Infografia
Dónde es más frecuente

En 2015, cerca de 3,200 millones de personas corren el riesgo de padecer la malaria. La mayoría de los casos y de las muertes se registran en el África subsahariana.

Muertes en 2015

Mediterráneo Este

7,000

Sudeste

de Asia

32,000

África

Pacífico

Oeste

América

395,000

500

3,200

Número de casos de muerte por malaria estimados. Total mundial 438,000.

Sudeste de Asia

60

En miles

50

51

48

37%

40

44

30

32

20

10

0

2000

2005

2010

2015

Evolución de casos de muerte por malaria estimados.

En 2015, cerca de 3,200 millones de personas corren el riesgo de padecer la malaria. La mayoría de los casos y de las muertes se registran en el África subsahariana.

Muertes en 2015

Mediterráneo Este

7,000

Sudeste

de Asia

32,000

Pacífico

Oeste

África

América

395.000

500

3,200

Número de casos de muerte por malaria estimados. Total mundial 438,000.

Sudeste de Asia

60

En miles

50

51

48

37%

40

44

30

32

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10

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2000

2005

2010

2015

Evolución de casos de muerte por malaria estimados.

En 2015, cerca de 3,200 millones de personas corren el riesgo de padecer la malaria. La mayoría de los casos y de las muertes se registran en el África subsahariana.

Muertes en 2015

Sudeste de Asia

60

Mediterráneo Este

En miles

7,000

50

Sudeste

de Asia

51

48

37%

40

44

32,000

30

Pacífico

Oeste

África

32

América

395,000

500

20

3,200

10

0

Número de casos de muerte por malaria estimados. Total mundial 438,000.

2000

2005

2010

2015

Evolución de casos de muerte por malaria estimados.

En 2015, cerca de 3,200 millones de personas corren el riesgo de padecer la malaria. La mayoría de los casos y de las muertes se registran en el África subsahariana.

Muertes en 2015

Sudeste de Asia

60

Mediterráneo Este

En miles

7,000

50

Sudeste

de Asia

51

48

37%

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32,000

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Pacífico

Oeste

África

32

América

395,000

500

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Número de casos de muerte por malaria estimados. Total mundial 438,000.

2000

2005

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2015

Evolución de casos de muerte por malaria estimados.

En 2015, cerca de 3,200 millones de personas corren el riesgo de padecer la malaria. La mayoría de los casos y de las muertes se registran en el África subsahariana.

Muertes en 2015

Mediterráneo Este

7,000

Sudeste

de Asia

32,000

África

Pacífico

Oeste

América

395,000

500

3,200

Número de casos de muerte por malaria estimados. Total mundial 438,000.

Sudeste de Asia

60

En miles

50

51

48

37%

40

44

30

32

20

10

0

2000

2005

2010

2015

Evolución de casos de muerte por malaria estimados.

FUENTE: OMS | Rafa Estrada UNIVISION

El profesor Arjen Dondorp, subdirector de la Unidad de Investigación Mahidol-Oxford (MORU) quien dirige los estudios que se llevan a cabo en Bangkok, la capital tailandesa, entiende la urgencia: “ Si queremos eliminar la malaria, tenemos que hacerlo ya y de manera agresiva”, afirma el académico.

La distribución de mosquiteros gratuitos ha contribuido a la reducción d...
La distribución de mosquiteros gratuitos ha contribuido a la reducción de los casos de malaria en Camboya. En la fotografía, una de las residentes de la plantación de árboles de goma conocida como Memot Rubber Plantation.

El objetivo: ganarle a la resistencia

“La resistencia siempre surge en áreas de poca transmisión (como por ejemplo la región del Gran Mekong)”, explica Dondorp. Según él, existen varias teorías que explican este fenómeno, aunque ninguna es definitiva: los medicamentos falsos o de baja calidad, la falta de inmunidad adquirida y la interrupción de los tratamientos, pues son costosos y largos, por lo que muchos pacientes los abandonan.

Aunque también hay malaria en regiones como América Latina —la OMS reporta que hay 112 millones de personas en 21 países y territorios que se encuentran en riesgo de contraer la malaria y 20 millones de ellos, en alto riesgo— la resistencia solo se ha observado en esta parte del planeta.

En esta clínica de AFRIMS (Armed Forces Research Institute of Medical Sc...
En esta clínica de AFRIMS (Armed Forces Research Institute of Medical Science) especializada en malaria también se ha registrado una disminución en el número de casos: en 2014 hubo 81 pacientes, en 2015 solo 50.

No estamos viendo resistencia en otros lugares del mundo”, apunta Dondorp. “En África la transmisión es mucho más alta, es básicamente una enfermedad de niños, pues los adultos desarrollan inmunidad. Pero sabemos que la resistencia suele comenzar en áreas de baja transmisión”.

Una de esas zonas es Camboya, donde iniciativas como Population Services International (PSI), que tiene programas de malaria en más de 35 países, y su red local sin fines de lucro Population Services Khermer (PSK) trabajan para expandir el acceso a los tratamientos, y preparar y formar a los proveedores de salud para eliminar el parásito de la malaria. Están conscientes de que se trata de un país donde históricamente ha surgido la resistencia de los medicamentos, por lo que es prioridad acabar con todos los casos de la enfermedad.

Rung Bungkok dirige una clínica ubicada en la provincia de Tbong Khmom,...
Rung Bungkok dirige una clínica ubicada en la provincia de Tbong Khmom, en Camboya. En la imagen muestra la prueba rápida de diagnóstico de malaria que utiliza con los pacientes que muestran síntomas de la enfermedad.

Allí cerca de 400 centros de salud se encuentran inscritos en la red de PSK conocida como Public Private Mix (PPM) que garantiza el control de calidad para el diagnóstico y el tratamiento de la malaria, al proveerles entrenamiento y medicamentos subsidiados y seguros para que se los ofrezcan a sus pacientes. Uno de esas clínicas es la que dirige Rung Bungkok en su casa, ubicada en el distrito Ponhea Krek, provincia Tbong Khmom.

Para noviembre de 2015 aseguró haber recibido 48 casos de malaria. Uno de ellos fue diagnosticado en el preciso instante de nuestra visita en noviembre: Po Them, un paciente que llegó con fiebre y otros síntomas de malaria. Un examen rápido realizado por el doctor Bungkok dio positivo del parásito más peligroso de la enfermedad: el falciparum. Fuimos testigos de cómo el médico siguió el protocolo e hizo hincapié en la importancia de completar el tratamiento hasta la última pastilla.

La historia de un paciente con falciparum, el parásito de malaria más letal


Tomar el tratamiento incompleto solo incrementa la posibilidad de que el parásito se vuelva resistente a los medicamentos. Para el experto Francois Nosten representa una gran preocupación que la resistencia que históricamente ha surgido en Camboya pueda expandirse a Birmania y después a Bangladesh, porque podría llegar a África. “ Y ya sabemos cuáles serían las consecuencias: millones de personas muriendo. Mi objetivo principal es que ahora se haga lo correcto, antes de que sea demasiado tarde. Hemos fallado en comunicar esto al mundo. El mensaje no ha llegado a los encargados de tomar las decisiones".

"Si muestras a la gente muriendo de ébola, se genera alarma. Pero con la malaria es diferente: ahora en esta zona no hay muchos muriendo, solo se están registrando pocos casos. Entonces piensan: ¿por qué deberíamos preocuparnos? Pues porque la enfermedad progresa aunque no lo veamos. Si no actuamos los casos volverán a emerger y cuando eso pase, en lugares como África, las consecuencias serán catastróficas”.

El Gran Mekong: Camboya, Laos, Birmania, Tailandia, Vietnam y la provinc...
El Gran Mekong: Camboya, Laos, Birmania, Tailandia, Vietnam y la provincia de Yunnan (China)

Es así: la única manera de atacar la resistencia es eliminar la malaria por completo. Y ese es otro de los retos: ganarse la confianza de la gente para que acepte tomar un tratamiento que elimine el parásito, aunque no tenga síntomas de la enfermedad. El equipo de SMRU, por ejemplo, envía grupos especiales a las zonas de difícil acceso para tomar sangre y analizarla.

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Sin embargo, darle drogas a toda una villa también es una medida altamente debatida, pues puede contribuir a que desarrollen resistencia.

Para las farmacéuticas, la malaria no es rentable

Actualmente Tailandia es capaz de medir e identificar las villas que aún tienen malaria: casi todas se ubican en las fronteras, por lo que funcionarios de distintos gobiernos han optado por descartar la amenaza. Si ven que los casos bajan, dejan de invertir, en lugar de continuar hasta la eliminación.

En opinión de Dondorp esta actitud se replica en el resto de la comunidad farmacéutica: “Novartis cuenta con una unidad filantrópica en Singapur que está trabajando en nuevos medicamentos para tratar la enfermedad, pero en general a las grandes compañías farmacéuticas no les interesa la malaria”.

Esta señora visitó la clínica en la frontera entre Tailandia y Birmania...
Esta señora visitó la clínica en la frontera entre Tailandia y Birmania porque acompañó a su nuera a dar a luz, pero recuerda muy bien cuando sufrió de malaria y lo terrible de los síntomas. “Tengo miedo de que regrese”.

Para Nosten, la Organización Mundial de la Salud debe entender que es un problema que no se resuelve con reuniones y reportes. “Ahora estamos en una carrera contra el parásito y a pesar de toda la desilusión, creemos que sabemos lo que hacemos. Creemos que hay que eliminarla lo más rápido que podamos, antes de que regrese. Es difícil y no es barato, pero sabemos que es posible”.

El ejemplo del sureste asiático

Cuando Nosten comenzó a trabajar en la localidad tailandesa de Mae Sot hace más de 20 años, la malaria era la primera causa de muerte y enfermedad en la zona. “Ya no lo es y ese es el resultado de ofrecer servicios de salud e investigar: la combinación de ambas es muy poderosa, pues aprendemos sobre los problemas muy temprano y podemos aplicar la solución cuanto antes”, explica.

“No tenemos tiempo. Esta es una carrera contra el parásito. Si no lo ven...
“No tenemos tiempo. Esta es una carrera contra el parásito. Si no lo vencemos, existe la posibilidad de que se vuelva resistente a todas las drogas con las que contamos. Debemos hacerlo hasta que se cierre esta ventana y antes de que la resistencia llegue a África”, advierte el reconocido profesor Francois Nosten.

La clínica de SMRU, ubicada a pocos pasos de un río que divide a Tailandia de Birmania es prueba de que el número de pacientes de malaria en sureste asiático se ha logrado reducir de manera representativa: ya es muy raro que reciban a algún paciente con la enfermedad, ahora la mayoría de las personas que acuden están embarazadas o buscan algún otro tipo de tratamientos. Los pacientes van porque tienen fiebre, dolor de cabeza o de cuerpo, pero no por malaria.

En esa misma clínica en 2004, el 90% de los casos eran de malaria. Ahora solo 1 ó 2% de los casos son de malaria, según Aung Pyae Phiu: un doctor birmano que trabaja en el centro de salud desde hace cinco años y se especializa en enfermedades tropicales.

Hay cinco tipos de parásitos que infectan a los humanos: P. falciparum,...
Hay cinco tipos de parásitos que infectan a los humanos: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. knowlesi. De ellos, el P. falciparum y el P. vivax (que predomina en América Latina y el sureste asiático, y es más difícil de eliminar) son los más comunes. Sin embargo, el falciparum es el más peligroso: es letal.

En este centro también le han hecho seguimiento a la resistencia: en 2004, menos del 10% de los pacientes dieron positivo en el parásito en el tercer día de tratamiento; en 2013: 45% de los casos seguía con el parásito el día tres, lo que confirma que se trata de un problema que va en aumento y que pondrá a prueba los planes de eliminación e incluso de erradicación, que plantean ponerle fin a la enfermedad en el año 2040.

“Aquí no ha habido ninguna muerte por malaria desde 2010, antes solía ser la causa de muerte número uno. Tenemos menos casos de malaria que nunca. Y sabemos que los que quedan son muy difíciles de tratar”, comentó Aung Pyae Phiu.

“Sabemos que en la zona (en la frontera entre Tailandia y Birmania) hay...
“Sabemos que en la zona (en la frontera entre Tailandia y Birmania) hay resistencia a los medicamentos. Más del 85% de los casos de malaria en 2013 y 2014 resultaron resistentes a la artemisina. Aunque se sigue usando, se sabe que la respuesta es más lenta”, explica el doctor Aung Pyae Phiu.

Este reportaje, realizado desde Tailandia y Camboya, es el resultado de una beca de investigación del International Center for Journalists (ICFJ) y Malaria No More. Agradecimientos especiales a Population Services International (PSI) y su red local en Camboya PSKhmer (PSK), a la Shoklo Malaria Research Unit y a la President's Malaria Initiative (PMI).

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