Guste o no, Obamacare ha ampliado la cobertura para millones de personas
Los elementos más significativos del Affordable Care Act (ACA), conocida como Obamacare, se implementaron en el año 2014. Entre ellos figuraba la ampliación de Medicaid en varios estados, la creación de intercambios de seguros con cobertura subsidiada y el mandato individual, que obliga a las personas a adquirir un seguro de salud.
Uno de los objetivos de la ley era ampliar la cobertura a la población más necesitada mediante la expansión de Medicaid, un programa conjunto del gobierno federal y de los estados que ofrece seguro a las personas pobres y discapacitadas. Por lo general, Medicaid es financiado por el gobierno federal con subvenciones a los estados, los cuales administran el plan.
Bajo la ley ACA, el gobierno federal ofreció fondos a los estados para ampliar la cobertura de Medicaid a las personas que se encontraban en o por debajo del 138% del umbral de pobreza federal. No obstante, este proceso se vio politizado y muchos estados optaron por renunciar a los fondos federales y descartar la ampliación. A la fecha, 19 estados no han llevado a cabo la ampliación de Medicaid. Como resultado de ello, aproximadamente tres millones de personas pobres en todo el país no obtuvieron la cobertura que la ley se había propuesto originalmente.
Aun así, desde entonces varios estudios han documentado un importante aumento en la cobertura de seguro entre 2013 y 2014 para otros grupos de personas no aseguradas. Es natural preguntarse: ¿Hasta qué punto este aumento en la cobertura fue resultado de la ley ACA? ¿Podría el mayor número de personas aseguradas haber sido producto de otros factores, en particular la mejora de la economía?
En un documento de trabajo recientemente publicado por el National Bureau of Economic Research, empleamos datos de la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense (ACS, por sus siglas en inglés) para contestar esta pregunta. Encontramos que la ley ACA llevó a un aumento de 5.9 puntos porcentuales en la cobertura de seguro en los estados que ampliaron Medicaid y de 3.0 puntos porcentuales en los estados que descartaron la ampliación.
El mismo presidente Obama, en un artículo de gran difusión publicado en el Journal of the American Medical Association (JAMA), citó nuestro trabajo como respaldo a la aseveración de que la ley ACA es la principal causa del reciente aumento en la cobertura a nivel nacional.
A escasos días de las elecciones, el ACA inicia su cuarto periodo de inscripción abierta. Tras la salida de varias aseguradoras del mercado de ACA, con el resultante aumento de las primas, muchos estadounidenses se preguntan si la ley peligra.
Sin embargo, con base en nuestras cifras es difícil obviar el hecho de que ha ayudado a 20 millones de personas en un plazo de tres años a obtener cobertura de seguro —uno de los principales objetivos de la ley.
Desenredando las cifras de Medicaid
Una de las mayores contribuciones de nuestro documento de trabajo para el NBER es evaluar el impacto de la ampliación de Medicaid por separado de los otros componentes de la ley ACA.
Para ello aprovechamos la circunstancia de que algunos estados ampliaron sus programas de Medicaid bajo ACA mientras que otros no lo hicieron. Además, dentro de un estado determinado habría podido esperarse que los mayores aumentos en la cobertura proviniesen de áreas con tasas más elevadas de personas sin seguro previo a ACA. Este análisis nos permite aislar el efecto causal de la ley ACA de la tendencia temporal subyacente en la cobertura de seguro.
Por ejemplo, estimamos que la ley ACA junto con la ampliación de Medicaid aumentó la cobertura de seguro en 5.9 puntos porcentuales. Este cálculo emplea la tasa promedio de personas sin seguro en el área local previo a ACA. El efecto alcanzó hasta 15.4 puntos porcentuales en el área con la tasa más elevada de personas sin seguro.
El impacto de los otros componentes de la ley ACA sin la ampliación de Medicaid fue de tan solo 3.0 puntos porcentuales si se emplea la tasa promedio de personas sin seguro, alcanzando hasta 7.8 puntos porcentuales.
Un vistazo a los planes de empleadores e individuales
Asimismo, examinamos los incrementos según el tipo de cobertura. Encontramos que el aumento en la cobertura en los estados que descartaron la ampliación de Medicaid provino íntegramente de seguros privados, dividido equitativamente entre el aumento en los seguros patrocinados por el empleador (ESI, por sus siglas en inglés) y la cobertura no grupal.
Se trata de un resultado inesperado e interesante por dos motivos.
En primer lugar, la ley ACA no se proponía alterar el mercado de seguros proporcionados por el empleador. Además, el mandato del empleador aún no se había implementado en el año 2014. Por esa razón, podría haberse esperado un menor efecto sobre los ESI.
Este aumento en la cobertura vinculada al empleo podría reflejar la respuesta al mandato individual por parte de los empleados, sus cónyuges o sus dependientes, que llevó a una mayor demanda de los ESI.
En segundo lugar, debido a que ocho millones de personas se inscribieron en los intercambios en 2014, podría haberse esperado un mayor efecto sobre la cobertura no grupal.
Nuestros cálculos a grandes rasgos sugieren que tan solo el 27% de las personas que adquirieron un plan a través de los intercambios carecían en ese momento de cobertura. Dicho lo anterior, aun cuando los individuos con planes de intercambios ya contaran con algún tipo de cobertura previo a ACA, es posible que la calidad de la misma mejorase en varias dimensiones, como el rango de los servicios cubiertos.
El aumento en la cobertura como resultado de la expansión de Medicaid puede atribuirse exclusivamente a la ampliación de la cobertura de Medicaid. No hemos encontrado ninguna prueba de que alguien haya cancelado su cobertura privada para inscribirse en los nuevos planes de cobertura pública.
¿Quién se inscribió?
Por último, estimamos cómo el aumento en la cobertura varió en función de los distintos grupos demográficos.
Los aumentos en cobertura provenientes de la ley ACA junto con la ampliación de Medicaid fueron mayores entre las personas sin título universitario, la población no blanca, el grupo de edad entre 19 y 34 años, las personas solteras y los hogares sin menores.
Estos resultados de subgrupos poseen implicaciones importantes con respecto a las disparidades en la cobertura. Por ejemplo, nuestras estimaciones implican que la ley ACA plenamente implementada redujo la brecha de cobertura entre los grupos con mayor y menor nivel educativo en un 11.4%. Sin la ampliación de Medicaid, esta brecha se reduce en tan solo 6.7%.
La ley ACA junto con la ampliación de Medicaid redujo la brecha de cobertura entre la población blanca y no blanca en 2.0 puntos porcentuales (14%). Sin la ampliación de Medicaid, la ley de hecho aumentó esta brecha en la cobertura.
Los nuevos datos mostrarán tendencias
Una de las limitaciones de nuestro documento es que estimamos únicamente los efectos durante el primer año de plena implementación de la ley ACA, debido a la disponibilidad de los datos.
Ciertamente sería valioso ajustar nuestras estimaciones a medida que nuevas tandas de la encuesta ACS estén disponibles. El número de personas que adquirieron un plan en los intercambios pasó de 8 millones en 2014 a 8.8 millones en 2015, y 12.7 millones han seleccionado uno de estos planes en 2016.
Los sustanciosos aumentos en la multa máxima asociada al mandato individual tanto en 2015 como en 2016 podrían llevar a un mayor impacto de la ley ACA en la adquisición de seguros individuales y en la cobertura general.
Además, varios estados (Pennsylvania, Indiana, Alaska y Montana) han optado por ampliar su programa de Medicaid en 2015 o 2016. El mandato del empleador también constituirá un factor en el futuro.
Si bien estos cambios subsiguientes podrían llevar a aumentos adicionales en la cobertura, el costo inesperadamente alto de las primas de los intercambios y la salida de aseguradoras del mercado de intercambios podría de hecho provocar una reducción en la misma.
Este trabajo se propuso facilitar pruebas cruciales sobre los efectos tempranos de la ley ACA que podrían potencialmente informar el debate en curso sobre las políticas de salud.
Si desea leer el informe completo (solo en inglés), haga clic aquí: http://www.nber.org/papers/w22182
* Jim Marton es profesor asociado en la Georgia State University. Charles Courtemanche pertenece al grupo de investigación del departamento de economía en la Georgia State University.
