Enmiendas, no derogación, es más típico para leyes como Obamacare
El Affordable Care Act (ACA), también conocido como Obamacare, se acercó un poco más a la derogación cuando hace un par de semanas el Senado y la Casa de Representantes de Estados Unidos aprobaron una orden de “reconciliación del presupuesto” para lanzar un proceso legislativo formal que podría llevar a una eliminación sustancial de la ley. O quizás no.
Lo que está en juego difícilmente podría ser más riesgoso para 22-30 millones de estadounidenses que podrían perder su seguro de salud, además de millones en riesgo de perder beneficios claves. La no partidista Oficina de Presupuesto del Congreso dijo que 18 millones de personas podrían perder su seguro en 2018 y 32 millones para 2026 y que las primas podrían subir el doble si la ley es derogada.
Yo soy profesor de salud pública, trabajé en el Senado en la promulgación del ACA y escribí un libro sobre la adopción del ACA. Desde mi perspectiva, este intento de derogación del ACA no tiene precedentes, comparado con cualquier otra ley de política social de referencia que se haya aprobado desde el siglo XX. Es también claro que el presidente no ha comprendido el desafío que significa el plan de “derogar y reemplazar” ACA.
Una carrera de velocidad para derogar
Reconciliación del Presupuesto es un proceso legislativo de vía rápida que permite que ciertas leyes -contentivas solo de disposiciones relacionadas con el presupuesto federal – logren la aprobación del Senado con solo 51 votos, mayoría simple, y no los 60 exigidos para las leyes. Con todos los 48 senadores demócratas opuestos a la derogación, la reconciliación es la vía por la que los republicanos buscan derogar partes clave del ACA tan rápido como sea posible. Los republicanos esperan pasar una ley de reconciliación en febrero o marzo para lograr la derogación de facto del ACA.
Pero la reconciliación solo facilita la derogación, no crea un reemplazo. Y la opinión pública estadounidense se opone fuertemente a la derogación del ACA sin que se tenga un reemplazo significativo. El presidente Donald Trump, el líder de la mayoría en el Senado, Mitch McConnell (R-KY), y el presidente de la Casa de Representantes, Paul Ryan (R-WI), han prometido que ese reemplazo no dejará a millones de personas sin cobertura – si bien no han articulado ningún plan concreto para lograr eso. Cualquier ley de reemplazo necesitará al menos 60 votos del Senado para pasar, un reto difícil.
Luego de la victoria de Trump el 8 de noviembre pasado, los líderes republicanos del Congreso lanzaron rápidamente una estrategia de “ derogar y reemplazar” para derogar el ACA en los primeros meses de 2017. El criterio era que como el reemplazo tomaría tiempo, se retrasaría de dos a cuatro años cualquier interrupción en la cobertura.
Hace unas semanas, en una rueda de prensa, Trump tiró esa estrategia por la ventana, regresando al “ derogar y reemplazar simultáneo”. Ryan se hizo eco del plan de Trump de hacer ambas cosas al mismo tiempo. Si bien Trump pudiera ser excusado por no entender el proceso legislativo federal, Ryan no. “Derogar y reemplazar” no se logrará en solo unas semanas, y será más difícil de hacer al paso de cada día.
Ni un solo republicano o demócrata sabe dónde terminará esto; nadie esperaba que en 2017 íbamos a estar en esta posición.
Pero, ¿por qué el ACA provoca tanta ira?
Solo dos leyes en la historia de la política social estadounidense rivalizan con el ACA en alcance y ambición: la Ley de Seguridad Social de 1935 y la ley de 1965 que creó Medicare y Medicaid. Ambas enfrentaron una oposición acérrima en su momento principalmente de parte de, si bien no de todos, los republicanos.
La oposición pública a la Seguridad Social y a Medicare continuó un tiempo luego de aprobadas las leyes, aunque nada comparable a los siete años de oposición a ACA, que ha incluido dos desafíos legales que llegaron a la Corte Suprema de Estados Unidos; más de 60 votaciones en la Casa de Representantes pidiendo abolición parcial o completa; obstrucción deliberada en la implementación en estados conservadores; y millones de dólares en financiamiento a esa oposición de parte de donantes pudientes. Ha sido un duro tránsito. ¿Por qué?
Cuando fue aprobada en 2010, el ACA no recibió ni un voto de los republicanos del Senado ni de la Casa de Representantes. Debido a que ningún republicano votó por el ACA, muchos se sienten obligados a darles una lección a los demócratas. Encontrar culpables de la situación es un juego de “él dijo/ella dijo”.
Los republicanos dicen que fueron excluidos y así los demócratas pudieron aprobar una ley izquierdista. Los demócratas sienten que los líderes republicanos como el senador Charles Grassley (R-IA) salieron de escena cuando el en aquel momento nuevo y emergente Tea Party realizó amenazas de muerte política a cualquier colaboracionista.
Así mismo, muchos demócratas recuerdan dolorosamente el colapso del plan de reforma de salud de Clinton en 1994 cuando los republicanos continuamente alejaban las metas a conseguir. Esta discusión no tiene final.
Pero hay una diferencia crucial entre el ACA y las otras dos leyes de referencia que crearon la Seguridad Social y establecieron Medicaid y Medicare. Luego de su aprobación en 1935 y 1965, respectivamente, ambas fueron (y todavía lo son) objeto habitual de mejoras.
Por ejemplo, la ley de Seguridad Social de 1935, firmada por Franklin Roosevelt, inicialmente excluía de cualquier beneficio a los trabajadores agrícolas, domésticos, hospitalarios y gubernamentales, además de a los trabajadores de empresas con menos de 10 empleados. Cerca de dos tercios de los trabajadores afroamericanos y alrededor de la mitad de las mujeres trabajadoras obtuvieron cero beneficios bajo la ley original. Pero en 1939, el Congreso aprobó la primera de muchas leyes que se aprobarían en las siguientes décadas, para expandir el alcance de los beneficiarios, tal como muestro en mi libro “Inside National Health Reform” (Al interior de la reforma nacional de salud).
Similarmente, la ley de Medicare de 1965, firmada por el presidente Lyndon Johnson, no cubría medicinas prescritas a pacientes ambulatorios, e incluía fórmulas inflacionarias que les pagaban a los médicos y hospitales sus autoestablecidos cargos “usuales y acostumbrados”. Casi anualmente, el Congreso hace todo tipo de cambios a Medicare, la mayoría sin recibir mayor interés público, otros son revisados sustancialmente. Medicaid, también creado en la ley de 1965, es irreconocible del original – de una especie furgón de cola en el tren del Medicare, ha pasado a ser el programa de seguros de salud más grande del país.
Yo llamo a esto un proceso de “continua mejora de políticas”. Cuando el proceso de política pública funciona bien, el mismo identifica problemas, planifica reformas, ejecuta la reforma, estudia los resultados y actúa de acuerdo al conocimiento obtenido (planificar-hacer-estudiar-actuar). A veces “actuar” exige derogación total, a veces modificación y a veces adopción permanente o expansión, o ambos.
Son normales las reformas a las leyes principales
Si el ACA hubiera sido implementado como la Seguridad Social y Medicare, habría recibido continuas mejoras de política. De hecho, expertos en política pública pueden identificar muchas disposiciones que necesitan ser reformadas, mejoradas, derogadas o expandidas. Sin embargo, el contragolpe político a Obamacare ha estrangulado esta posibilidad. Los republicanos quieren eliminar el ACA, no mejorarlo. Cualquier mejora, desde su punto de vista, legitima su continuidad.
Los republicanos atacan diciendo que las expansiones de los seguros del ACA, a través de los mercados de salud federal o estatales, son sistemáticamente defectuosos y no reformables. Los demócratas apuntan a estados como California, New York y Massachusetts, donde los mercados están operando de forma asequible y efectiva. Este verano pasado, el mercado individual de Alaska enfrentó aumentos en las primas de 42%, impulsando al legislativo del estado, controlado por los republicanos, a promulgar un programa estatal de “reaseguranza” para controlar el mercado, disminuyendo las subidas de las primas en alrededor de un 7%.
Pero los republicanos en el Congreso han estado declarando el colapso sistémico por tanto tiempo que están ahora en riesgo de perder credibilidad si se unen a un intento de rectificación de los mercados.
¿Ayudaría un cambio de nombre?
Irónicamente, debido a que los republicanos ahora reconocen que un colapso del mercado de seguros individuales de salud en los estados a lo largo del país podría ser visto como culpa de ellos, están abiertos a acudir a la reaseguranza y otras herramientas del ACA para estabilizar los mercados, como los corredores de riesgo y los ajustes de riesgo, que les darían un colchón a los asegurados contra altos costos desestabilizadores – hasta que estén listos para eliminarlos. Pero estabilizar los mercados podría probar que no están sistemáticamente dañados.
Algunos sugieren, la mayoría en broma, que una reforma podría incluir cambiarle el nombre a los mercados a “TrumpCare”, permitiéndole al nuevo presidente que se beneficie del éxito que tengan. Esto es difícil porque la agenda republicana está también determinada a eliminar el financiamiento a ACA, especialmente los nuevos impuestos sobre la renta a los hogares de altos ingresos. Mantenerlos en vigor es un anatema para la base republicana.
Espero que esto dé una idea sobre por qué la derogación y reemplazo del ACA/ObamaCare es mucho más engorrosa de lo que las ve el presidente electo. Es un asunto difícil, sobre todo para los 22-30 millones de personas en riesgo de perder su seguro de salud debido a este decepcionante tumulto político.
*John E. McDonough, DrPH, MPA es profesor de práctica de salud pública en el departamento de Política y Gestión de Salud de la Harvard T.H. Chan School of Public Health y director del Centro HSPH para la Educación Profesional Ejecutiva y Continua
En fotos: el Affordable Care Act, la ley de salud conocida como Obamacare, desde su aprobación hasta hoy
