Entrevista a médico infectólogo: "Confinar a la población es como matar moscas a cañonazos, pero es eficaz"

Juan Alonso-Echanove se muestra crítico con la gestión de la crisis y esperanzado con la posibilidad de que pronto aparezcan herramientas terapéuticas eficaces para reducir la mortalidad. Este experto, que fue director de epidemiología del Departamento de Salud de Puerto Rico y también trabajó en el Epidemic Intelligence Service (EIS) de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Atlanta (Georgia), habla con Univision Noticias desde España, donde en la actualidad trabaja como consultor independiente.

El exdirector de los CDC Tom Frieden dijo la semana pasada que nunca había visto nada como esto y que estamos solo al comienzo de la pandemia. ¿Le parece que está exagerando? ¿Veremos nuevas olas de contagios?

Coincido al 100%. Es un desastre sin precedentes desde el punto de vista de vidas, sufrimiento y en lo económico. Creo que seremos testigos de una segunda ola de coronavirus y no descarto una tercera y hasta cuarta ola. Es muy alta la probabilidad de nuevas olas antes de que dispongamos de una vacuna eficaz, segura y accesible a por lo menos el 60% o 70% de la población. Es cuestión de números. La progresión del virus ha sido exponencial y rápida, y ahora que empiezan los esfuerzos de atenuación de las restricciones al movimiento de la población, tenemos una gran masa viral circulante.

En España tenemos 100,000 casos activos y en EEUU 400,000. Cierto, estos están 'detectados' y supuestamente en 'confinamiento', pero también sabemos que por cada caso confirmado se estiman otros 10 casos no identificados. Es decir, hay masas circulantes de virus de 100 órdenes las que han provocado esta primera ola. Creo que es inevitable que en 2-6 semanas desde el inicio de la relajación de las medidas de confinamiento entremos en una segunda ola.

Muchas esperanzas, con este panorama, están puesta en la vacuna. ¿Seguro que llegaremos a ella? ¿Y cuándo?

La pregunta más difícil de responder es cuándo. Hay buenas noticias desde la Universidad de Oxford donde ya han iniciado un ensayo de eficacia con una vacuna con un virus distinto (un adenovirus de chimpancé) inofensivo para el humano y manipulado genéticamente para producir anticuerpos contra el covid-19. Hay otras vacunas en fase de ensayo, pero la diferencia es que esta de Oxford ya pasó antes del covid-19 por pruebas de tolerancia y seguridad con lo que los plazos de desarrollo se acortan considerablemente.

Mientras tanto, tenemos que conformarnos con terapias farmacológicas que hasta el momento no han dado buenos resultados.

Muy probablemente dispongamos de esquemas de tratamiento eficaz mucho antes que la vacuna . Hay numerosos ensayos clínicos en marcha comparando diferentes pautas, y cada vez conocemos más el espectro de la enfermedad, la evolución de marcadores de riesgo, la respuesta serológica, etc. Esto permite diseñar estrategias de tratamiento ajustadas a la fase en la que se encuentre el paciente.

Ahora mismo el tratamiento se centra por un lado en eliminar el virus en las fases iniciales, cuanto antes, y hay buenos resultados con remdesevir; por otro lado, el manejo de la fase posterior inflamatoria con inhibidores de mediadores de la inflamación (las interleukinas) con anticuerpos monoclonales como el tocilizumab también es esperanzador. El nivel de colaboración internacional en estudios multicéntricos y el acceso y diseminación de resultados es extraordinario, sin precedentes. Y esta es una buenísima noticia.

¿Cuándo podemos hablar del fin de la pandemia?

Esto no va a tener un final, como si fuera una intoxicación alimenticia. Depende del desarrollo de la vacuna eficaz, segura y que esté disponible y es posible que antes llegue la inmunidad colectiva.

Técnicamente, un brote o una epidemia se termina cuando no hay nuevos casos durante dos períodos de incubación, que en el caso de covid-19 son 2 semanas. O sea, un mes. Pero plantearse hoy en día que termine la pandemia es irreal. La buena noticia es que esta pandemia (como todas) es asimétrica, es decir, se encuentra en fases distintas en lugares distintos, lo que nos permitirá plantearnos cuándo este barrio o esta ciudad o quizá este estado está 'bajo control' o 'libre de casos nuevos durante las últimas 4 semanas'. Pero ese 'diagnóstico epidemiológico' depende mucho de la capacidad de detección temprana de casos, es decir de la disponibilidad de tests fiables. Lo importante es primero, cuándo tendremos la capacidad sanitaria de ICUs y respiradores para afrontar los casos graves; segundo, cuando tendremos tratamientos eficaces para reducir al máximo la mortalidad; tercero, cuando tendremos suficientes pocos casos para que podamos controlar la expansión con técnicas básicas de trazabilidad de contactos y aislamiento precoz; y por último cuándo tendremos la vacuna.

Desde su punto de vista, ¿qué errores o aciertos han cometido los gestores para manejar la pandemia en EEUU?

Hubo claros errores en la política de tests y gran retraso en hacerlos disponibles. Se confió demasiado en que no había casos: desde el 22 de enero, cuando vimos el primer caso, al 2 de marzo con los primeros 100 casos pasaron 40 días, un tiempo de oro en el que el virus se esparció libremente sin detectar. Después de 17 días ya había 10,000. Sin embargo reaccionaron rápido en control de temperaturas en aeropuertos y cierre de fronteras.

Otro reto importante es la distribución de responsabilidades entre gobierno federal y estatales. Se retrasó demasiado la implementación de medidas de confinamiento.

¿Qué modelos de actuación en el mundo le parecen ejemplares en este sentido?

Como decía, la pandemia es asimétrica desde muy diversos aspectos, no sólo en su distribución geográfica sino en la mortalidad y la respuesta ofrecida por diversos países. Confinar a la población es como matar moscas a cañonazos, cierto; pero es eficaz y si no has actuado con rapidez es probablemente necesario.

En el otro extremo vemos algunos países en los que sin esas medidas restrictivas también están surfeando sin grandes complicaciones. Suecia y Japón son dos ejemplos en los que todo lo que han hecho es hablar con claridad y recomendar un distanciamiento social claro y el 'cordón sanitario' a los segmentos de población más frágiles. Técnicamente es impecable ya que aborda directamente, con precisión quirúrgica, el riesgo mayoritario de transmisión que es el contacto persona-persona. En ambos países (y especialmente en Japón) es parte integral a su cultura ese distanciamiento social donde el espacio personal es mayor. Pero además ambas culturas brillan por la disciplina personal y confianza en sus gobiernos. ¿Es esto aplicable a países latinos? ¿Y en África? ¿El mundo árabe? ¿O incluso China? No lo creo sinceramente. Y es precisamente aquí donde vamos a caer en la segunda ola.

El asunto de la posibilidad de reinfectarse es una gran preocupación. Escuchamos noticias divergentes. ¿Hay motivos de alarma?

Todavía no se sabe con certeza el grado de inmunidad que genera la infección y por tanto la posibilidad de reinfectarse. Sin embargo, ese 2% de pacientes que vuelven a ser positivos para el virus varias semanas después de haber sido negativos siguen generando duda. Otra variable que no podemos perder de vista es la facilidad con la que mutan lo coronavirus. Aunque se está siguiendo minuciosamente estas mutaciones, de momento no se han detectado mutaciones que afecten a la proteína principal del virus. Pero debemos estar vigilantes ante la posible aparición de una cepa ‘nueva’ que pueda saltarse la barrera de anticuerpos y/o que tenga una virulencia peor.

Nos tocará convivir con el virus largo tiempo, ¿cómo cree que será esta convivencia?

Todo depende de a qué periodo estamos mirando, si es antes o después de la vacuna.

Espero que por lo menos quede una mayor atención a la higiene de manos y una conciencia mayor de 'no contagiar a los demás' cuando uno se encuentra con un catarro aunque desafortunadamente no creo que lleguemos por razones culturales a implementar la costumbre asiática de usar mascarillas cuando estás enfermo.

Antes de la vacuna, viviremos asimétricamente respecto al uso de las medidas de prevención y en función del escenario. En el trabajo sin clientes, creo que las empresas sí impondrán una disciplina mucho mayor pero ahí también dependerá de crear esa cultura de seguridad. Y en trabajo con clientes, creo que sí vamos a asistir a cambios importantes y tendremos que acostumbrarnos a distancias de seguridad o pantallas faciales o de metacrilato.

Un mayor reto será socializar; aquí veo que aquellos con miedo a contagiarse serán más precavidos e incluso exagerados y se les tachará de alarmistas y aquellos sin factores de riesgo volverán rápidamente a 'su normalidad'.

Como exdirector de epidemiología del Departamento de Salud de Puerto Rico, ¿cómo ve la cuestión allí?

Por un lado es una población latina, más ajena a las medidas de distanciamiento social. Pero está confinada de manera natural, al ser una isla, y el influjo de fuera es más controlable. Además es una población acostumbrada a desastres; así, que venga un virus y te tengas que quedar en casa no es un shock.

Un acierto enorme fue que desde el primer caso que se detectó se hizo un confinamiento por ley obligado. Solo trabajadores esenciales podían salir. No ha habido un pico como el de otros países; siguen produciéndose casos nuevos, pero se ha controlado bastante bien. Hoy tenemos 500 casos nuevos por millón de habitantes, de las más bajas del mundo. Sin embargo, cuando se empiezan a relajar las medidas drásticas es cuando comienza el peligro. Y ahí es cuando la cultura latina asusta porque es más difícil el cumplimiento de distanciamiento social, etc.

En la actualidad reside en España, ¿qué le parece el manejode la crisis en este país, uno de los más afectados?

He visto error tras error. Primero negación absoluta, y teniendo el caso de Italia al lado era lógico lo que nos iba a llegar. Esto retrasó sustancialmente la identificación de casos y la respuesta de educación de población.

Después no hubo preparación, así que la disponibilidad de tests ha sido desastrosa. El intento de tener un mando único [en España hay 17 autonomías] no ha funcionado en compras y recursos, y la población de sanitarios infectados es cercana al 30% por falta de equipo de protección y en la población.

La política comunicación de riesgos ha sido espantosa. La comunicación de dónde están los riesgos de verdad y qué es lo que tiene que hacer la población para protegerse es fundamental. Hay demasiada confusión reinante y eso responsabilidad directa de gobierno. Y esto es extrapolable a EEUU.