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EEUU es el único país del mundo que no garantiza cuidados de salud a sus ciudadanos como un derecho.

Por qué no se debe culpar a Obamacare de los males de la atención médica en EEUU

Por qué no se debe culpar a Obamacare de los males de la atención médica en EEUU

Derogar la reforma sanitaria de Obama fue una de las promesas de campaña del presidente Donald Trump. Pero culpar a la ley de salud de cada defecto del sistema de atención médica estadounidense es un tanto inexacto. Dos profesores de medicina en la Ohio State University explican por qué.

EEUU es el único país del mundo que no garantiza cuidados de salud a sus...
EEUU es el único país del mundo que no garantiza cuidados de salud a sus ciudadanos como un derecho.

El Affordable Care Act (ACA), conocido como Obamacare, ha sido objeto de duras críticas. A raíz del nombramiento del congresista Tom Price (republicano por Georgia) como secretario de Salud y Servicios Humanos, preocupa que la ley pueda ser revocada o alterada. Price, que es médico, lleva mucho tiempo criticando la ley y ha elaborado sus propias propuestas para reemplazarla.

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Si bien las propuestas alternativas de Price tendrían mayor probabilidad de ser aprobadas por el Congreso, es importante comprender que los retos vinculados a la reforma de la atención sanitaria son más que una simple batalla política. El ACA ha sido señalado como responsable del aumento de los deducibles para quienes no reciben subsidios, además de las escasas opciones de cobertura. Los críticos buscan culpar a Obamacare de cada defecto en nuestro sistema de atención médica. Pero esa es una manera inexacta de ver la ley, que ha proporcionado cobertura a casi 20 millones de personas.

Recientemente, críticos de la ley han citado un  aumento en las visitas a salas de emergencia en los últimos tres años como ejemplo de uno de los fallos de la ley. En teoría, asegurar a la población y proveer atención en un consultorio médico iba a reducir las visitas y por ende los costos, o al menos eso se pensaba. Los críticos citan el aumento como prueba de que la ley ha fracasado.

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No nos dedicamos a las ciencias políticas ni buscamos comentar sobre los cambios normativos que casi con seguridad se perfilan en el futuro cercano. No obstante, como investigadores dedicados al estudio de la provisión de servicios médicos y la atención en departamentos de emergencia (emergency department, ED), consideramos que es importante destacar algunos de los hallazgos que podrían requerir un enfoque holístico para resolver los problemas de la atención sanitaria.

Una creciente población asegurada que no disponga de opciones adecuadas...
Una creciente población asegurada que no disponga de opciones adecuadas en cuanto a la atención médica agravará la saturación de los departamentos de emergencia.

Mientras nuestra nación se plantea la mejor manera de proveer dicha atención, también es importante tener en cuenta que los problemas de nuestro sistema de atención médica van más allá de Obamacare. La escasez de médicos de atención primaria y de personal de enfermería es tan solo una de las cuestiones graves que requieren atención.

Con base en nuestras experiencias, también creemos que es importante que los legisladores conozcan los hechos y no se apoyen en emociones e ideas preconcebidas sobre la ley ACA, y explicaremos la razón de ello.


  • El factor oferta y demanda de los sistemas de atención médica

The Washington Post informó recientemente de un  repunte en la cantidad de personas que acude a departamentos de emergencia para recibir atención médica en varios estados. El artículo también menciona que los defensores de la ley ACA están decepcionados de que este incremento, inicialmente reportado hace dos años, no sea temporal.

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Si bien es posible que se haya producido este incremento, otros factores podrían estar impulsando el aumento por un periodo prolongado (nos referimos a esto como el factor demanda en la ecuación de la atención de salud). Nos preocupa que las conclusiones sacadas de tan solo observar el aumento en el uso de los ED podrían no ser exhaustivas salvo que se comprenda el factor oferta y calidad de dicha ecuación.

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Nuestro mensaje general es sencillo: los cambios normativos de la ley ACA basados en alzas de volumen (factor demanda) podrían no resolver la raíz del problema del acceso a la atención médica en los Estados Unidos. Por el contrario, la solución a estos problemas involucra un acceso de alta calidad mediante otras vías de provisión de la salud, así como mejorar el factor oferta de la atención médica.

Explicaremos más a fondo los resultados de estudios recientes que observaron un aumento de las visitas a los ED tras la implementación de la ley ACA.


  • Ciencia básica: correlación no es causalidad

Por ejemplo, el estudio de Dresden y colegas en los Anales de Medicina de Emergencia encontró que el promedio de visitas mensuales a los ED en el estado de Illinois aumentó en un 5.7% tras la implementación de la ley ACA. El mismo estudio observó una disminución del número total de visitas de personas no aseguradas, aunque dicho número es relativamente reducido comparado con el aumento en el uso de los ED por parte de beneficiarios de Medicaid y personas con seguros privados.

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Otro estudio, basado en el programa de ampliación de Medicaid en Oregon, encontró que las visitas a los ED aumentaron en un 40% durante los primeros 15 meses del programa. Si bien estos repuntes están bien documentados, los aumentos no son una medida de la calidad de operaciones de los ED ni de la eficiencia de la atención médica prestada.

De hecho, las medidas de operaciones y de calidad más comunes aplicadas al rendimiento de los DE por los Centros de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) en distintos hospitales son:


  • Mediana de tiempo desde la llegada y el alta
  • Tiempo transcurrido entre las decisiones de ingreso y la salida del ED
  • El paciente abandonó el ED sin haber sido atendido
  • Satisfacción del paciente
  • Tiempo transcurrido entre la llegada y la evaluación del diagnóstico
  • Tasas de mortalidad en el ED
los cambios normativos de la ley ACA basados en alzas de volumen (factor...
los cambios normativos de la ley ACA basados en alzas de volumen (factor demanda) podrían no resolver la raíz del problema del acceso a la atención médica en los Estados Unidos.

Como concluyen los dos estudios anteriores, es muy posible que a raíz de la ley ACA los pacientes que no habían tenido cobertura médica en el pasado acudieran a los ED debido a la falta de acceso a la atención primaria. Como resultado de ello, una teoría plausible es que, a pesar de que la cantidad de pacientes haya aumentado después de aprobarse el ACA, la gravedad de las enfermedades de quienes acuden a los ED podría haber disminuido. En consecuencia, algunas de estas medidas podrían haber mejorado tras la implementación de la ley.

Un  segundo estudio sugirió esto último, al mostrar que el número de hospitalizaciones no había cambiado, a pesar del aumento en el número de personas que acude a una sala de emergencia.

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Por otra parte, también es posible que los pacientes que nunca habían buscado atención médica antes de implementarse la ley ACA estén acudiendo a los ED para ser atendidos, lo cual podría impactar adversamente las medidas anteriores. Es igualmente posible que los pacientes recientemente asegurados bajo la ley ACA consideren los ED como un ascenso de calidad con respecto a las clínicas de atención urgente y por ello estén saturando el sistema.


  • Un problema más profundo: la escasez de médicos de atención primaria

Por último, también es importante tomar en cuenta cualquier cambio en la atención prestada en los mismos ED que actualmente no haya sido considerado en estas publicaciones.
Por ejemplo, un  estudio reciente en el New England Journal of Medicine sugiere un aumento del 76% en los departamentos de emergencia independientes (FSED, por sus siglas en inglés) entre 2008 y 2015 que no se había dado anteriormente. Así pues, el incremento en las visitas a estos centros podría también deberse a un mayor acceso a las nuevas instalaciones que anteriormente no existían.

En esencia, observar únicamente el factor demanda (tan solo los volúmenes de DE) para concluir que la ley ACA incrementó los costos de la atención médica podría no ser válido. Es importante analizar estos microdetalles antes de evaluar los beneficios.

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Evaluar los beneficios de la ley ACA requiere que también observemos el factor oferta (es decir, los recursos disponibles para los pacientes), así como la calidad de la atención prestada. Uno de los principios fundacionales de la ley ACA es que este repunte en la demanda se maneja a través del acceso a la atención preventiva en forma de consultas de medicina familiar o de atención primaria, así como otras consultas para el bienestar.

Si observamos el factor oferta de la ecuación de la atención médica, encontramos cambios mínimos en el mismo, lo cual podría ser la raíz del problema. Un estudio de la Association of American Medical Colleges prevé  una escasez severa de médicos en el futuro cercano. El informe sugiere que “la demanda de médicos sigue creciendo más rápido que la oferta, lo que llevará a una escasez proyectada de entre 46,100 y 90,400 médicos para el año 2025”.

La escasez de médicos de atención primaria y de personal de enfermería e...
La escasez de médicos de atención primaria y de personal de enfermería es tan solo una de las cuestiones graves que requieren atención.

Durante años se ha reportado una escasez similar de personal de enfermería, según un estudio realizado por  Buerhaus y colegas de la Universidad Vanderbilt.

Conforme la nueva administración decide qué hacer para modificar o revocar la ley ACA, debe tener en cuenta que una creciente población asegurada que no disponga de opciones adecuadas en cuanto a la atención médica agravará la saturación de los departamentos de emergencia. También reducirá su eficiencia, la calidad de la atención prestada y la calidad de vida del paciente en general. Creemos que corregir el factor oferta de la ecuación de la atención de salud creando más oportunidades para proveer servicios sería un enfoque significativo para solucionar esta crisis de atención sanitaria, en lugar de denegar la cobertura.

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Obviamente los volúmenes de ED (factor demanda) continúan en aumento a pesar de la ley ACA, o debido a ella, así que deben seguir siendo una importante red de seguridad. El reto consiste en mejorar el factor oferta en cuanto a la atención no programada o no planificada de una manera que mejore tanto el acceso como la calidad.

*Aravind Chandrasekaran es profesor asociado (operaciones y cuidados de salud) en The Ohio State University.

*Daniel Martin es profesor de medicina interna y de emergencia en The Ohio State University.

The Conversation
En fotos: el Affordable Care Act (ACA), la ley de salud conocida como Obamacare, desde su aprobación hasta hoy
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