Ha habido mucha publicidad sobre los estudios MINDACT (siglas en inglés deA las mujeres “microarray en pacientes con ganglios negativos o de 1 a 3 ganglios positivos permite evitar la quimioterapia”), que podrían llevar al cambios en el tratamiento para el cáncer de mama. Los resultados del estudio sugieren que las mujeres con cierto perfil genético tendrían buenas posibilidades de supervivencia y cura, independientemente de la quimioterapia.
Cáncer de mama en etapa inicial: cómo saber si se puede renunciar a la quimioterapia
Los resultados de algunos nuevos estudios son alentadores, sin embargo, las decisiones para tratar el cáncer de mama son complejas.
El cáncer de mama es el diagnóstico más frecuente de cáncer y la segunda mayor causa de muertes por cáncer en mujeres estadounidenses.
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Aunque los resultados son alentadores, las decisiones para tratar el cáncer de mama son complejas, y este estudio no ofrece una respuesta clara sobre la necesidad o no de quimioterapia.
Como oncólogos, vemos este último avance científico como otra herramienta poderosa en la evaluación del riesgo que tiene una paciente de desarrollar una recurrencia del cáncer.
Los resultados del estudio no pueden ser usados como la herramienta única para tomar las decisiones del tratamiento. No te dicen que si una paciente tiene un perfil genético asociado a un alto riesgo de recurrencia, tratarse con quimioterapia cambiaría ese riesgo.
Este estudio es una herramienta más para informar a los pacientes y médicos sobre el comportamiento biológico del tumor (más o menos agresivo, más o menos chance de desarrollar recurrencia). Pero la lección es que estos resultados todavía no ayudan a médicos y pacientes a decidir si se puede evitar o no la quimioterapia.
La piedra angular del tratamiento
Por años, la cirugía usualmente era el primer paso para eliminar un tumor maligno de la mama. Cirugía y radiación (necesaria en ciertos casos) ayudan a promover el “control local” del cáncer de mama. Tratamientos como quimioterapia y/o pastillas de bloqueo de hormonas, son consideradas como adicionales o adyuvantes en el tratamiento. Su función es ayudar a “esterilizar” el resto del cuerpo (control sistémico) de células microscópicas potencialmente cancerígenas que pueden desprenderse del tumor original en la mama, lo que eventualmente puede ser responsable de la recurrencia del tumor.
La decisión de tratarse con quimioterapia o no es muy importante para las cientos de miles de pacientes con cáncer de mama.
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La decisión de si una paciente de cáncer de mama recibirá quimioterapia y/o bloqueadores hormonales se basa en muchos factores, incluyendo el tamaño del tumor, grado, el estatus de sus nódulos linfáticos, las presencia o ausencia de receptores hormonales o receptores HER2
En años pasados, la mayoría de las mujeres eran tratadas con quimioterapia. Frecuentemente trae desagradables efectos secundarios, incluyendo nausea, pérdida de cabello y fatiga. Algunas de las drogas tóxicas usadas en la quimioterapia pueden causar otros problemas de salud, como problemas cognitivos y de memoria llamados “ quimio cerebro”.
Además, la quimioterapia requiere de mucho tiempo. También es costosa, frecuentemente cuesta decenas de miles de dólares. La decisión de tratarse con quimioterapia o no es muy importante para las cientos de miles de pacientes con cáncer de mama. Es entendible que muchas mujeres prefieran no hacerse quimioterapia.
La buena noticia es que muchas mujeres con la enfermedad en etapa temprana están potencialmente curadas, a veces sin quimioterapia después de la cirugía.
Entender mejor una enfermedad compleja
El cáncer de mama es el diagnóstico más frecuente de cáncer y la segunda mayor causa de muertes por cáncer en mujeres estadounidenses. Solo el cáncer de pulmón mata a más mujeres.
No todos los casos de cáncer de mama se parecen. Cada vez descubrimos que hay muchos más agresivos que otros. Muchos responden bien a las nuevas terapias.
En una nueva era de medicina personalizada, nosotros, oncólogos especializados en cáncer de mama, tenemos más información que nunca para ayudarnos a guiar a nuestros pacientes.
Investigaciones han descubierto que más del 75 por ciento de los casos de cáncer de mamas son receptores hormonales, proteínas en la célula cancerígena que se “alimentan” de la hormona estrógeno.. Esta “gasolina” causa que las células crezcan y se dividan. Estos cánceres son llamados receptores hormonales positivos, o ER+. El tratamiento para las etapas tempranas del cáncer de mama ER+ consiste en cirugía, a veces radiación, y terapia hormonal con o sin quimioterapia.
Después de que el tumor de una mujer se examina en una biopsia, algunas de las herramientas más recientes para hacer perfiles del cáncer se utilizan para determinar el riesgo de recurrencia y muerte de una manera más precisa.
Primero está Adjuvant! Online. Este software proporciona una estimación de la efectividad de la quimioterapia junto con terapia hormonal, basados en las características clínico patológicas, o lo que vemos en una paciente después de examinarla, o lo que aprendemos a través de las pruebas de laboratorio.
Segundo está el Oncotype DX, una prueba de 21 genes que tiene la habilidad de predecir el beneficio de la quimioterapia y la probabilidad de una recurrencia distante o metástasis.
La decisión de si una paciente de cáncer de mama recibirá quimioterapia y/o bloqueadores hormonales se basa en muchos factores.
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Más recientemente se desarrolló una tercera herramienta llamada MammaPrint. Esta examina los 70 genes involucrados en el crecimiento y sobrevivencia del cáncer y fue la que se probó en el MINDACT. En vez del Oncotype DX, solo proporciona la evaluación del resigo (bajo o alto) para recurrencias distantes o metástasis, pero no predice el beneficio de la quimioterapia.
El propósito del ensayo MINDACT, un estudio de fase III, aleatorizado, controlado, internacional y prospectivo, era determinar la utilidad clínica de integrar la prueba de 70 genes (MammaPrint) a los criterios para seleccionar pacientes candidatas a quimioterapia.
El análisis se concentró en pacientes con resultados de riesgo discordantes. Estos incluyen a aquellas con cánceres que mostraban un alto riesgo clínico pero un bajo riesgo genético. Alto riesgo clínico incluye a una mujer con un tumor de gran tamaño y nódulos linfáticos involucrados. Bajo riesgo genético se refiere a cánceres sin genes que indiquen crecimiento agresivo.
A las mujeres las seleccionaron al azar, según el riesgo clínico alto o bajo, o el riesgo genético alto o bajo. Las mujeres que tenían bajo el riesgo clínico y genético no recibieron quimioterapia y no fueron evaluadas en el ensayo clínico. Todas las mujeres con riesgo clínico y genético alto recibieron quimioterapia, terapia hormonal y tampoco fueron evaluadas en el estudio. Las mujeres con riesgos discordantes (p.e. riesgo genético alto pero riesgo clínico bajo, o riesgo genético bajo y riesgo clínico alto) fueron tratadas todas con terapia hormonal, pero se escogió al azar quienes recibirían quimioterapia.
En el grupo de mujeres con alto riesgo clínico, pero bajo riesgo genómico que fueron tratados con quimioterapia, solo hubo un incremento de 1,5% en la tasa de supervivencia a cinco años, sin que el cáncer se extendiera a otro órgano del cuerpo, informaron los autores. (95,9% en el grupo de quimioterapia versus 94,4% en el grupo sin quimioterapia). Dado que la supervivencia en cinco años es muy similar en ambos grupos, todavía no está claro que las mujeres realmente puedan evitar la quimioterapia. Resultados similares se observaron en el grupo de mujeres con bajo riesgo clínico, pero de alto riesgo genómico (es decir, la tasa de supervivencia de cinco años fue muy similar entre las pacientes asignadas al azar a la quimioterapia o no).
Juntar toda la información
¿Qué significa esto para nuestras pacientes? Consideremos dos escenarios clínicos hipotéticos.
La paciente 1, de 55 años, tiene un tumor de 1,5 centímetros con ER+, de bajo grado, bajo grado proliferativo con 0 de 3 nódulos linfáticos centinelas, o nódulos a los que probablemente se haya extendido el tumor. El ritmo de proliferación se refiere al ritmo con que crecen las células dentro del tumor: menos de seis por ciento es bajo y más de 10 por ciento es alto.
Basados en las características clínico-patológicas del tumor, se considera que ella tiene bajo riesgo clínico. De acuerdo a los resultados de la prueba MINDACT, su riesgo clínico prevalecería sobre su riesgo genético, así que hacerse la prueba MammaPrint sería un desperdicio de tiempo y dinero.
La paciente 2, de 55 años, tiene un tumor de 3 centímetros ER+, de grado alto, grado de proliferación intermedio, con 2 de 5 nódulos linfáticos centinelas positivos. La paciente no desea recibir quimioterapia. Pero basados en las características clínico-patológicas de su tumor, se considera que tiene un alto riesgo clínico, y la quimioterapia junto con terapia hormonal serían el tratamiento recomendado.
Si su prueba MammaPrint revela bajo riesgo genético, le aconsejaríamos a la paciente sobre el riesgo de una metástasis distante sin quimioterapia y respiraríamos aliviados si tiene bajo riesgo genético. Ciertamente se beneficiaría de la terapia hormonal, una medicación diaria, vía oral, por 5 a 10 años para reducir el riesgo de recurrencia distante o de que se extienda el cáncer, haga metástasis.
No queda claro, sin embargo, si ella estaría en el 1,5 por ciento de pacientes que se habrían podido beneficiar de la quimioterapia pero no la recibieron, o en el grupo de pacientes a quienes les evitaron la toxicidad de la quimioterapia basados en las pruebas MINDACT.
Estos casos ilustran la complejidad de las decisiones clínicas en una era donde tenemos cada vez más datos sobre la biología del cáncer de cada paciente. La prueba MammaPrint, tal como se usa en MINDACT, sugiere pero no predice cómo se puede beneficiar una paciente con la quimioterapia. Es una mera herramienta de pronóstico que nos dice que la biología del tumor importa. Y esto ya lo sabíamos.
Por esta razón, creemos que la prueba MammaPrint es otra herramienta que puede ayudar a que una paciente entienda mejor su riesgo de recurrencia. Es importante que las pacientes mantengan discusiones activas con sus médicos sobre las opciones de tratamiento basados en las pruebas genéticas, con el objetivo de lograr un cuidado personalizado.
*La doctora Valerie Malyvanh Jansen es instructora clínica en Vanderbilt University. La doctora Ingrid Mayer es profesora asociada de medicina en Vanderbilt University.