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Ritmo Dieta 1

¡Gana $10,000 en Ritmo Dieta 2015!

¡Gana $10,000 en Ritmo Dieta 2015!

¡Atentos! Sábado Gigante trae para tí una nueva edición del concurso Ritmo Dieta. Muy pronto las audiciones estarán en distintos puntos de tu ciudad.   

¡Llegó una nueva edición de Ritmo Dieta! Es el concurso en el que hombres y mujeres con sobrepeso lucharán por perder esas libritas de más de manera divertida, haciendo ejercicio ¡y bailando!

Si eres mayor de 21 años pero no mayor de 39, vives en los Estados Unidos o Puerto Rico, tienes sobre peso, te gusta bailar y quieres bajar esos kilitos de más, este concurso es para tí. Los concursantes serán elegidos en varias audiciones a realizarse en diferentes ciudades:

Miami:  31 de marzo del 2015 de 2:00 pm a 7:00 pm en 4325 N.W. 97 Ave. Doral, Florida.

Los Angeles: 11 y 12 de abril del 2015 de 10:00 a 5:00 pm

Nueva York:  11 y 12 de abril de 10:00 a 5:00 pm

Puerto Rico: 2  y 3 de mayo de 10:00 a 5:00 pm

También pueden mandar un video mostrando sus mejores pasitos de baile a ESTA DIRECCI"N DE CORREO ELECTR"NICO

Los concursantes deberán tener sobrepeso y mostrar un interés en perderlo de una manera sana y divertida.

¿Listos? La persona que logré perder más peso se llevará un nada despreciable premio de ¡10 mil dólares! El segundo lugar se llevará 3 mil dólares y el tercer lugar 2 mil dólares.

Es hora de cambiar su vida ¡con mucho ritmo! 

¡Todos a bailar y bajar de peso!

Reglas Oficiales del Concurso

NINGÚN TIPO DE COMPRA O PAGO ES NECESARIO PARA ENTRAR O GANAR ESTE CONCURSO.  UNA COMPRA NO MEJORARÁ TUS POSIBILIDADES DE GANAR. ESTE CONCURSO ES INVÁLIDO D"NDE SE ENCUENTRE PROHIBIDO POR LEY. 

ESTÁ ABIERTO SOLO PARA PERSONAS QUE RESIDAN EN TERRITORIO CONTINENTAL DE LOS ESTADOS UNIDOS O PUERTO RICO, QUE TENGAN ENTRE 21 A 39 A'OS, Y UN ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC)  MÍNIMO DE 18.5.

1.       EL PATROCINADOR:  El patrocinador de este concurso es The Univision Network Limited Partnership con oficinas en 9405 N.W. 41st St. Miami, FL 33178 (el "Patrocinador").

 2.       PREMIOS; probabilidades de ganar:

 

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PRIMER PREMIO: Diez mil dólares ($10,000)

SEGUNDO PREMIO: Tres mil dólares ($3,000)

TERCER PREMIO: Dos mil dólares ($2,000)

 

Los premios no pueden ser cedidos o transferidos por el ganador. El premio no se puede reemplazar si es perdido o robado.  El ganador no puede sustituir el premio por un crédito.  El Patrocinador se reserva el derecho de sustituir a su discreción cualquiera o todos los premios con cualquier artículo o servicio de valor semejante o mayor. Las probabilidades de ser elegido como participante y ganar dependen del número de participantes elegibles. 

3.         C"MO PARTICIPAR

El participante tendrá la posibilidad de concursar al audicionar en locales anunciados al aire.  En caso que no hubiese audiciones en la ciudad que reside, podrá enviar un video para ser evaluado. El participante debe estar sobrepeso con un IMC mínimo de 18.5, debe tener interés por perder peso y debe tener talento para bailar. Debe estar dispuesto(a) a bajar de peso combinando el baile con entrenamiento físico.  También, debe entender la importancia de alcanzar y mantener un peso adecuado para mejorar su salud y bienestar.

4.         ELEGIBILIDAD

Este concurso está abierto a personas que tengan entre 21 a 39 años, tengan sobrepeso (IMC mínimo de 18.5),  que quieran perder peso combinando el baile con entrenamiento físico y tengan talento para bailar.

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Las personas incluidas en cualquiera de las siguientes categorías no podrán participar ni ganar un premio:  (a) personas que a partir o con posterioridad de enero del 2015 sean o hayan sido empleados o agentes del Patrocinador o sus matrices, filiales, subsidiarias, agencias de servicio o contratistas independientes de la(s) organización(es) arriba mencionada(s); (b) personas que estén involucradas en el desarrollo, producción, distribución de materiales, o de la selección de los ganadores de este concurso; y (c) personas que formen parte de la familia inmediata o que habiten en la misma casa de alguna de las personas incluidas en cualquiera de las categorías anteriores.

El patrocinador requerirá que cada concursante obtenga un certificado del médico que participará en este evento, para asegurar que el concursante está apto para participar. Si el concursante intenta perder peso de forma negligente o que no sea segura (ejemplos: que no se alimente o que ingiera pastillas para perder de peso), este será descalificado y no será elegible para ganar el premio. Además, cualquier concursante que tenga un IMC menor de 18.5 será automáticamente descalificado y no será elegible para ganar el premio.

5.         SELECCI"N

Hasta veintiún (21) concursantes y hasta tres (3) alternos serán elegidos por el patrocinador basado en su capacidad para hablar español, su simpatía, sentido del humor, capacidad para bailar diferentes ritmos/estilos y IMC (18.5 o más). Los ganadores del primer, segundo y tercer lugar serán seleccionados basado en (a) el mayor por ciento de pérdida de peso, siempre y cuando la pérdida de peso haya sido saludable y el IMC no haya disminuido de 18.5, y (b) los logros que hayan obtenido en cada reto. Las decisiones del patrocinador serán obligatorias en todos los aspectos y finales. En caso de un empate para el gran premio, el ganador será seleccionado por el patrocinador basado en el criterio del jurado.

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Habrá un médico a cargo de todos los concursantes. Antes de asistir al primer entrenamiento físico y de baile, los participantes tendrán que someterse a una serie de exámenes médicos realizados por el médico que participará en este evento. Dicho médico deberá certificar por escrito que los participantes se encuentran en condiciones físicas de salud para concursar en Ritmo Dieta, que pueden bailar, hacer dieta y ejercicios.

Los concursantes que vivan fuera de Miami que queden seleccionados para este concurso, tendrán sus gastos cubiertos por el patrocinador, para que viajen a Miami y  también sean sometidos a la evaluación médica requerida. Si algún concursante no cuenta con las condiciones de salud apropiadas para participar, el patrocinador seleccionará un concursante de reemplazo de las audiciones realizadas o se audicionarían otros concursantes, en caso que sea necesario. Si los exámenes muestran alguna condición o predisposición a alguna condición que el médico considere pueda perjudicar al individuo de participar en el concurso, o no le permitiese ser el mejor candidato para concursar, se le informará y se escogerá un reemplazo para que también se someta al examen físico. El peso provisto por el médico el día que se realice la evaluación médica, será considerado el peso inicial del concursante.

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Los participantes también serán entrevistados por un instructor de baile/coreógrafo y por un entrenador físico que evaluarán sus habilidades y su condición física. Además, se les proveerá el vestuario para su presentación, que será escogido por un fashionista, diseñador de moda o estilista de moda. El grupo formado por el médico, instructor de baile/coreógrafo, entrenador físico y fashionista, aparte de cualquier otro profesional que el patrocinador escoja, será conocido como “La Academia”.  Ellos aparecerán en todos los programas para ofrecer recomendaciones a los concursantes en cuanto a la pérdida de peso, sus metas en el baile y comentarán sobre su dedicación, apariencia, mejoría y cualquier otro asunto relacionado con la competencia. La Academia también tiene la responsabilidad de “salvar” o “rescatar” a los concursantes que hayan sido eliminados debido a su evaluación en general.

Los concursantes tomarán clases de baile, sesiones de entrenamiento personal y tendrán que asistir a ensayos de coreografía con o sin el(la) bailarín(a) profesional que se les haya asignado, para preparar sus rutinas de baile y presentaciones. La cantidad de ensayos varía dependiendo de las rutinas individuales. Cada concursante deberá ir a las citas médicas según lo solicite el doctor. También, tendrán que estar disponibles para pruebas de vestuarios cuantas veces sea necesario. Asimismo, deberán estar disponibles para hacerles cambio de imagen (cabello y maquillaje) según sea determinado por los productores y La Academia. Las decisiones relacionadas con los cambios de imagen, vestuarios, etc. será responsabilidad única del equipo de producción y La Academia, y debe ser obedecido por el concursante.

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El concursante será pesado regularmente con o sin aviso previo, para monitorear la mejoría de cada participante. Cada participante se presentará en Sábado Gigante según lo requiera el programa, y deberán ser pesados 48 horas antes de cada presentación. Todos los concursantes que participen en un programa determinado serán pesados el mismo día y a la misma hora. Este peso será notarizado y se mantendrá en archivo. El peso notarizado se usará en el programa para determinar el por ciento de pérdida de peso del concursante. El concursante con el menor por ciento de pérdida de peso por programa se le descontará 3 puntos a su puntuación de la presentación de su rutina de baile. La puntuación del baile es una combinación de las puntuaciones otorgadas por 3 jueces. Será eliminado el concursante con la puntuación total más baja (baile y peso) por programa. A veces los concursantes podrán ser rescatados por La Academia. En algunas ocasiones, más de un concursante podría quedar eliminado y en otras podría ser que ningún concursante resulte eliminado, según sea determinado por el jurado. Únicamente el jurado puede eliminar concursantes y solo La Academia puede rescatarlos.

En algunos casos, los concursantes que han sido eliminados y no han sido rescatados por La Academia serán alentados a que continúen con la dieta y ejercicios, pero sin asignarles coreografía, ni hacerles cambio de imagen ni pruebas de vestuarios.  Más adelante en la competencia, La Academia anunciará qué concursante(s) eliminado(s) han trabajado fuerte y mejorado lo suficiente para ganar el derecho de regresar a la competencia, teniendo la oportunidad de ganar uno de los tres premios, o en algunos casos un premio especial. Es importante que los concursantes entiendan que esto podría o no suceder.

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En caso el concursante (a) no sea el idóneo; (b) no pueda participar; (c) no asista a alguna clase, ensayo u programa; o (d) no siga las instrucciones/direcciones de La Academia, La Academia podrá eliminar a dicho concursante y seleccionar a un alterno.

6.         CALENDARIO

Las audiciones serán de abril a mayo del 2015. Los concursantes intentarán perder peso saludablemente durante las semanas que dure el concurso. El ganador será seleccionado el día de la final.   

El concurso comenzará con un mínimo de 9 pero un máximo de 21 participantes escogidos. Los concursantes participarán en grupos de 3, 4 o hasta 5 por programa. La cantidad y la distribución de concursantes en cada programa será determinado por los productores con recomendaciones de La Academia. A veces, los concursantes bailarán con un(a) bailarín(a) profesional, en otras ocasiones como solistas, y en algunas instancias en coreografías grupales. También, si hay suficientes concursantes escogidos de las audiciones, el patrocinador podría decidir darle un enfoque distinto al concurso, como ejemplo, hacer una versión del concurso solo con participantes que estén casados o listos para casarse y quieren perder peso. Podría haber otras variantes y combinaciones de características, siempre dependidendo si hubiese o no los concursantes suficientes que cumplan con los criterios.

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Los concursantes del area de Miami tendrán que transportarse por su cuenta a todas las clases, entrenamientos, ensayos de coreografía, cambios de imagen y pruebas de vestuarios, sin reembolso alguno de parte del patrocinador. Los concursantes de otros estados y/o de Puerto Rico se les pagará los gastos de viaje y estadía,  incluyendo el pasaje, hotel, transportación local para actividades relacionadas con el concurso y se les dará dinero para gastos diarios de comida. 

Los concursantes del area de Miami recibirán un pago de $300 por cada programa en el que participen. A los concursantes de otros estados y/o de Puerto Rico no se les pagará por cada participación.

7.         CONDICIONES ADICIONALES

Desde el momento que el concursante participa en la primera actividad relacionada con el concurso hasta 3 meses después que haya salido al aire la final, no es permitido que el concursante haga presentación pública alguna, entrevista de radio u televisión, ni hacer presentaciones o alguna declaración pública, sin la autorización por escrito del patrocinador.

 El Patrocinador se reserva el derecho de terminar o modificar este concurso si existe fraude, fallas técnicas o cualquier otro factor más allá del control razonable del Patrocinador que dañen la integridad del concurso, lo cual será determinado únicamente a discreción del Patrocinador.  Asimismo, a discreción del Patrocinador, se podrá descalificar a cualquier persona que se considere haya violado intencionalmente estas Reglas Oficiales o cualquier otro elemento de este concurso.  Al momento de participar, los concursantes están de acuerdo en: (a) estar sujetos a las Reglas Oficiales y a las decisiones del patrocinador; y (b) liberar y mantener en paz y a salvo al Patrocinador, sus filiales, estaciones, subsidiarias, y contratistas independientes, y a sus respectivos directores, funcionarios, empleados, y agentes, inclusive a las agencias de publicidad y promoción, de cualquier y toda responsabilidad con respecto a la aceptación, posesión o uso (o el mal uso) de los premios o de la participación en el concurso, incluyendo pero no limitado a viajes relacionado a ello.  Los ganadores de premios tienen que firmar una liberación separada.  Los ganadores están de acuerdo en permitir que el Patrocinador utilice su nombre, dirección, ciudad, estado, fotografía, voz, cinta de vídeo o cualquier dato o instrumento semejante con propósitos de publicidad sin compensación adicional alguna.

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8.         IMPUESTOS: Los impuestos (federales, estatales, y locales) son la responsabilidad exclusiva del ganador, quién es posible se le requiera que llene los formularios de impuestos. Si no tiene número de seguro social, el Patrocinador puede retener la porción del premio como lo requiere la ley.

9.         LISTA DE GANADORES: Para obtener una copia de los nombres de los ganadores, por favor envíe un sobre por separado con estampillas postales prepagadas, y dirigido a usted mismo a Univision/Sabado Gigante 9405 N.W. 41 st St. Miami, FL 33178

10.        COPIA DE LAS REGLAS: Para obtener una copia de las Reglas Oficiales, por favor envíe un sobre por separado con estampillas postales prepagadas, y dirigido a usted mismo a Univision/Sabado Gigante 9405 N.W. 41 st St. Miami, FL 33178

 

11. LEY APLICABLE: Estas Reglas Oficiales están sujetas a las leyes del Estado de Florida, haciendo caso omiso de los principios de conflicto de leyes.  El ganador tiene que cumplir con todas las leyes estatales aplicables relacionadas con posesión del premio.

NOMBRE DEL PARTICIPANTE ___________________________________________________________

FIRMA DEL PARTICIPANTE _____________________________________________________________

FECHA ____________________________________________________________________________

 EN INGLÉS:

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CONCURSO RITMO DIETA 2015

 

Sweepstakes Official Rules

Sabado Gigante

 

NO PURCHASE OR PAYMENT OF ANY KIND IS NECESSARY TO PARTICIPATE OR WIN. A PURCHASE WILL NOT IMPROVE THE CHANCES OF WINNING. VOID WHERE PROHIBITED.

OPEN ONLY TO PERSONS WHO ARE RESIDENTS OF THE UNITED STATES AND PUERTO RICO, WHO ARE BETWEEN 21 AND 39 YEARS OLD, WITH A MINIMUM BODY MASS INDEX (BMI) OF 18.5.

   

1.         SPONSOR:  The “Sponsor” of this sweepstakes is Univision Television Network 9405 N.W. 41 st St. Miami, FL 33178

2.         PRIZES; ODDS OF WINNING:

FIRST PRIZE:       TEN THOUSAND DOLLARS ($10,000)

SECOND PRIZE:   THREE THOUSAND DOLLARS ($3,000)

THIRD PRIZE:        TWO THOUSAND DOLLARS ($2,000)

Prizes may not be assigned or transferred.  Prizes cannot be replaced, if lost or stolen. The winner cannot substitute the prize for credit. Sponsor reserves the right at his sole discretion to substitute or replace any or all prizes for an item or service of equal or greater value. Chances of being selected to participate and winning depend on the number of eligible participants.

3.        HOW TO ENTER

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Contestants will be chosen in several auditions to take place in different cities that will be announced on the air. Participants can also send a video for evaluation, if no auditions will be conducted in his/her city of residence. Participants must be overweight with a BMI of at least 18.5, must show an interest in losing weight and must have a talent for dancing. Participants must be willing to lose weight with a combination of dance and physical training.  They also must understand the importance of achieving and maintaining an adequate weight in order to improve their health and general well-being. 

4.         ELIGIBILITY

Any person at least 21 years of age, but not older than 39, who is overweight (BMI at least 18.5), wants to lose weight with a combination of dance and physical training and has a talent for dancing, is eligible to participate.

Persons in any of the following categories are not eligible to participate or win a prize: (a) persons who from and after January 1st, 2015 were or are employees or agents of Sponsor or its parent company, affiliates, stations, subsidiaries, or the service agencies or independent contractors of any of the above organization(s); (b) persons who are engaged in the development, production, distribution of materials, or drawing of the winner for this sweepstakes; and (c) persons who are members of the immediate family of, or who reside in the same household as any person in either of the preceding categories. 

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Sponsor shall require that each contestant receive a note from a doctor to assure that the contestant is healthy to participate in the contest. If a contestant tries to lose weight in a manner than is deemed recklessly or “not safe” (example: not eating or taking diet pills), such contestant will be disqualified and will not be eligible to win the prize. Additionally, any contestant that has a BMI below 18.5 will automatically be disqualified and will not be eligible to win the prize.

5.       SELECTION

Up to twenty-one (21) contestants and three (3) alternates will be selected by the Sponsor based on their ability to speak Spanish fluently, attitude, personality, sense of humor, dancing ability and BMI (18.5 or more). The winners of the first, second and third prize will be selected based on (a) the highest percentage of weight loss, provided that weight loss is healthy and does not place the BMI of the contestants below 18.5, and (b) achievement on challenges. The decisions of the Sponsor will be final and binding in all aspects. In the case of a tie for the grand prize, the winner will be selected by the Sponsor based on the criteria of the judges.

There will be one physician in charge of all contestants. Before attending the first physical and dance training, contestants must undergo a complete physical examination from a physician and a Medical Certificate signed by such physician must be on file, to assure that they are healthy to participate, dance, diet and exercise. If someone isn’t determined to be healthy enough to participate, the production will select a backup contestant from the previously auditioned group of contestants or additional contestants will be auditioned, if needed. 

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 Contestants from cities other than Miami who are selected for this contest will have to travel to Miami at the sponsor’s expense to meet with the doctor chosen by the sponsor and undergo the physical examination. If said examination shows any condition or pre-disposition to any condition which the physician considers might impair that person from participating in the contest or will not allow that person to be the best candidate for the contest, the person will be informed and a replacement will be chosen to replace him and undergo the physical examination. Contestant’s initial weight will be considered the weight provided by the physician who signs the physical exam the day said exam takes place. 

 Contestants will also be interviewed by a dance instructor/ choreographer and by a physical trainer who will evaluate their abilities and physical condition. In addition, they will have their show wardrobe selected by a fashionista, fashion designer or wardrobe stylist.  The group formed by the physician, dance instructor/choreographer, physical trainer and fashionista, plus any other professionals the sponsor might choose, will be known from here on as “The Academy”, and they will appear in every show to offer recommendations towards contestant’s weight loss and dance performance goals, comment on dedication, appearance, improvement and any other issue related to the competition.  The Academy also has the responsibility of “saving” or “rescuing” contestants who have been previously eliminated due to their overall scores.

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 Contestants will receive dance lessons and personal training sessions and they will be required to attend choreography sessions with or without professional dance partners, to prepare their dance routines and presentations. These choreography sessions can vary in number depending on the individual routines. Each contestant must attend doctor’s appointments as required and solicited by the physician. They also must be available for wardrobe fittings as many times as needed, as well as be available for make-overs (hair and make-up) as determined by the producers and The Academy.  Decisions regarding make-overs, wardrobe, etc. are solely the responsibility of production staff and The Academy and they must be obeyed by contestants.

 Each contestant will be weighed on a regular basis, with or without previous notice, to keep track of each person’s improvement.  Each contestant must perform in Sabado Gigante when required by the show, and they must always be weighed within 48 hours of each performance.  All contestants participating in a given show will be weighed the same day and at the same time. This weight will be notarized and kept on file.  The notarized weight will be used in the show to determine percentage of weight loss by contestants. The contestant with the lowest percentage of weight loss per show will be deducted 3 points from his or her dance score.  Dance score is a combination scores given by 3 judges.  The contestant with the lowest total score (dance and weight) per show will be eliminated.  Sometimes contestants can be rescued by The Academy.  In some instances, more than one contestant will be eliminated and in some cases no contestant will be eliminated, always as determined by the jury.  Only the jury can eliminate and only The Academy can rescue contestants.

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In some cases, contestants who have been eliminated and have not been rescued by The Academy will be encouraged to continue to diet and exercise, but no choreography sessions, make-overs or wardrobe fitting will be required.  Further ahead in the competition, The Academy might announce which eliminated contestant/contestants have worked hard and improved enough to win the right to return to the competition, having a chance to win one of the first three prizes, or in some cases, a special prize.  It is important to understand that this situation might or might not present itself. 

 In the case that a contestant is (a) not eligible; (b) unable to participate; (c) does not show up to a class, rehearsal or program; or (d) does not follow the instructions/directions of The Academy, The Academy may eliminate said contestant and select an alternate.

6.        SCHEDULE:    The auditions will take place from April to May 2015. Contestants will try to lose weight in a healthy manner during the weeks that the contest may last. The winners will be selected at the end of the competition.

 The contest will begin as soon as a minimum of 9, but a maximum of 21 contestants is chosen. Contestants will participate in groups of 3, 4 or even 5 per show.  The number of contestants in each show and the distribution of said contestants per show is determined by the producers with recommendations from The Academy.  Sometimes, contestants will dance with a professional dance partner, sometimes, they will dance solo routines, and in other instances they will dance in group choreographies.  Also, if enough contestants are chosen from the auditions, sponsor might decide to give the contest a different twist, like for instance, doing a version of the contest only with participants who are married, or ready to get married and want to lose weight.  There might be other variables and combinations of characteristics, always depending on whether or not there are enough contestants fitting the criteria.

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 Contestants from the Miami area will have to travel to all classes, training, choreography sessions, make-overs and wardrobe fittings by their own means, with no reimbursement from the sponsor.  Contestants from other parts of the country or Puerto Rico will be paid their travel expenses including fares, hotel, local transportation to contest-related activities and per diem. 

Contestants from the Miami area will receive a payment of $300.00 for each show they participate in.  Contestants from other parts of the country and Puerto Rico will not be paid for each participation. 

7.         ADDITIONAL CONDITIONS

 From the time the contestant participates in the first contest-related activity, and until 3 months after the end of the contest has aired, participants are not allowed to make any public presentation, radio or television interview, to perform or to make any public statements, without written authorization of the sponsor. 

 Sponsor reserves the right to modify or terminate this sweepstakes if fraud, technical failures or any other factor beyond Sponsor's reasonable control impairs the integrity of the sweepstakes as determined by Sponsor in its sole discretion.  At its sole discretion, Sponsor may disqualify any person whom it considers to have intentionally violated the Official Rules or any element of this sweepstakes.  By participating, entrants agree:  (a) to be bound by the Official Rules and the decisions of the Sponsor; (b) to release and hold harmless Sponsor, its affiliates, stations, subsidiaries and independent contractors, and each of their respective directors, officers, employees, and agents, including but not limited to, advertising and promotion agencies, from and against any and all liability with respect to the acceptance, possession or use (or misuse) of the prizes or participation in the sweepstakes or in prize-related activities, including but not limited to, travel related thereto. Winners must sign a release.  By accepting the prize, winners agrees to permit Sponsor to use his/her name, address, city, state, photograph, voice, videotape or any likeness for advertising, publicity or trade purpose in commerce and in all media worldwide without limitation or additional compensation. 

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8.         TAXES:  All taxes (federal, state, and local) are the sole responsibility of the winner who may be required to complete the appropriate tax forms. If a social security number is not available, Sponsor may retain the portion of the prize as required by law.

9.         NAME OF THE WINNER:  For the list of the winners, please send a self-addressed stamped envelope to Univision/Sabado Gigante 9405 N.W. 41 st St. Miami, FL 33178

10.       COPY OF THE RULES:  To obtain a copy of the rules, please send a self-addressed stamped envelope to:  Univision/Sabado Gigante 9405 N.W. 41 st St. Miami, FL 33178

11.       APPLICABLE LAW:  These rules are governed by the laws of the State of Florida, without giving effect to conflicts of law principles.  Winner must comply with all applicable state laws related to possession of the prize.

Name of participant ___________________________________________________________

Signature of participant _________________________________________________________

Date _______________________________________________________________________

 


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