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Una enfermera en una consulta gratuita para residentes de El Bronx, en Nueva York.

Los desconocidos beneficios para las minorías que están en riesgo si se deroga Obamacare

Los desconocidos beneficios para las minorías que están en riesgo si se deroga Obamacare

Si se acaba la ACA se podrían eliminar iniciativas innovadoras que alivian las desigualdades en la salud urbana. En Nueva York, el programa Bronx Health Reach es una de ellas.

Una enfermera en una consulta gratuita para residentes de El Bronx, en N...
Una enfermera en una consulta gratuita para residentes de El Bronx, en Nueva York.

En medio del servicio de una mañana dominical de marzo, los feligreses de la iglesia Cosmopolitan Church of the Lord Jesus se levantan de las bancas, levantan las manos, golpean el aire, y se mecen de un lado al otro.

No están rezando: estos feligreses del West Bronx —principalmente mujeres negras mayores, muchas con brillantes chaquetas de lana y sombreros de piel recortados— están tomándose un receso para hacer ejercicios. Durante diez minutos, los feligreses tuercen sus torsos (12 repeticiones cada uno) y marchan en sus lugares. "La salud espiritual puede ser nuestra prioridad, pero también Dios nos ha encargado ser buenos administradores de nuestros cuerpos", dice Susan Mendoza, la esbelta mujer de 57 años quien ha dirigido estos ejercicios por un año.

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Hacer ejercicios de estiramiento en una iglesia episcopal metodista podría no ser lo primero que viene a la mente cuando se piensa en la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA, también conocida como Obamacare). Pero esta actividad —que también incluye charlas sobre la diabetes, cenas con bajo contenido de sodio los viernes por la noche y seminarios de médicos locales— justamente existe debido a la ley de salud que hoy está siendo cuestionada.

Las actividades en la iglesia existen gracias a Bronx Health REACH, una organización sin fines de lucro enfocada en la lucha contra las disparidades de salud raciales entre las casi 300,000 personas que viven en los extremos del suroeste del municipio. Gran parte de su financiación llega mediante REACH ( Enfoques Raciales y Étnicos para la Salud Comunitaria), una iniciativa de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC). Desde su creación en 1999, REACH se ha dedicado a abordar las disparidades de salud entre las minorías, muchas de las cuales sufren de diabetes, obesidad, enfermedades cardiovasculares, asma, y escaso acceso a vacunas y atención prenatal.

La hora de los ejercicios en la iglesia Cosmopolitan (Laura Bliss/CityLab).

Durante los últimos años, la mayor parte del dinero para REACH (y aproximadamente un 12% del presupuesto global de los CDC) ha provenido del Fondo de Prevención y Salud Pública de casi 1,000 millones de dólares, que fue creado por la ACA en 2010. Aunque ha recibido menos atención que otras iniciativas de política sanitaria federal, este fondo es el primer elemento que podría ser derogado por la ley de salud respaldada por el partido republicano que sustituiría la ACA.

Como casi un 90% se destina a los programas de los CDC, el Fondo de Prevención ayuda mucho a las iniciativas de salud estatales y locales. Financia una amplia gama de programas: investigación de enfermedades infecciosas, erradicación de plomo tóxico, salud mental y campañas de vacunación y planes de bicicletas comunitarias, entre muchos otros programas diversos. El programa REACH, aunque pequeño, se destaca por su impacto en las comunidades especialmente vulnerables en las ciudades de todo el país. Cuarenta y nueve entidades locales (algunas públicas, algunas sin fines de lucro) desde Oregon hasta Maine recibieron subvenciones de REACH en 2014 por la cantidad total de 35 millones de dólares. Estas subvenciones finalizarán en septiembre de 2017, supeditadas al continuo apoyo de los CDC. Si se aprueba el nuevo proyecto de ley, y si ni los CDC ni el congreso designan otra fuente de financiación, las poblaciones vulnerables en las principales ciudades de Estados Unidos perderán millones de dólares para todo tipo de servicios preventivos.

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Cientos de miles de personas a quienes REACH les presta servicio probablemente se sentirían doblemente heridas, puesto que la ACA ha sido especialmente benéfica para los estadounidenses de color de bajos ingresos, en particular aquellos que buscan acceso a Medicaid (con los recortes previstos a agencias como el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano (HUD) y el Departamento de Transporte (DOT), sus problemas podrían ser aún peores). La ACA amplió el Medicaid, de modo que el programa cubre a todos los adultos que ganan hasta 16,400 dólares al año. Anteriormente, los participantes tenían que calificar en función de la edad o la discapacidad, además de tener ingresos muy bajos. Debido principalmente a esto, unos 11 millones de personas más en 31 estados y Washington DC ahora están cubiertos.

Según un nuevo análisis de la Oficina de Presupuesto del Congreso, 24 millones menos de personas tendrían seguro de salud en un plazo de diez años a partir de ahora bajo el nuevo plan del partido republicano, entre las reversiones al Medicaid previstas por el proyecto de ley y las primas más altas que fijaría para los estadounidenses mayores y enfermos (los estadounidenses más jóvenes, sanos y ricos podrían ahorrarse algo de dinero). Junto con la eliminación del Fondo de Prevención, "se perderían cientos de miles de vidas", dice Charmaine Ruddock, directora de proyecto de Bronx Health REACH, quien también se desempeña como presidenta de la junta de directores de la Coalición Nacional REACH. "Especialmente aquellos que son pobres, y sin importar su color. Pero especialmente aquellos que son de color. Cuando se habla de la derogación de la ACA, ésa será la implicación".

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Los CDC han financiado Bronx Health REACH desde 1999. Antes de la Ley de Atención Asequible, utilizaban fondos generales del congreso para apoyar programas de REACH. Pero ahora casi todo el presupuesto de Bronx Health REACH proviene del Fondo de Prevención de la ACA.

Esos ejercicios dominicales de estiramiento son un ejemplo de los tipos de intervenciones e iniciativas de salud que Bronx Health REACH ha desarrollado en South Bronx. Imaginémoslo como un pequeño ladrillo en un dique para contener un río de desafíos.

Un mapa de las tasas estimadas de diabetes diagnosticada en la ciudad de Nueva York. El Bronx, el municipio más septentrional de la ciudad, es el que más altos índices de algunas enfermedades presenta (CDC/500 Cities Project).

Desde 2010, la Fundación Robert Wood Johnson ha colocado al Bronx en el último lugar de sus clasificaciones de salud a nivel de condado para el estado de Nueva York. Se ha estimado que la tasa de mortalidad por diabetes entre las mujeres con edades entre 18 y 64 años es 20 veces más alta que en el Upper East Side de Manhattan, de mayoría blanca, situado a tan solo diez minutos en el metro. Casi uno de cada tres adultos en El Bronx es obeso, en comparación con uno de cada cuatro en toda la ciudad de Nueva York. Las tasas de obesidad infantil también son altas.

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En 2012, El Bronx reportó más de 3,000 casos potencialmente prevenibles de hospitalización por enfermedades cardiovasculares como la hipertensión y la insuficiencia cardíaca congestiva. Esto representó más de un 20% de todas las admisiones hospitalarias por esas causas en todo el estado de Nueva York. La falta de opciones de comida saludable, las altas tasas de pobreza, el uso de drogas y la inestabilidad de la vivienda son algunos de los factores de riesgo principales, según una investigación realizada por la Academia de Medicina de Nueva York.

En 18 años, Bronx Health REACH ha trabajado con más de 70 asociaciones vecinales: iglesias, hospitales, escuelas, agencias de servicios sociales, defensores del transporte, grupos de desarrollo económico y otros para mejorar la salud y la nutrición en el suroeste del Bronx, y para resaltar la importancia del bienestar corporal en la conciencia colectiva. La organización tiene programas de sensibilización sobre las enfermedades crónicas y de aptitud física en casi 50 iglesias locales. En 2006, ayudó a prohibir la leche entera en 1,579 escuelas de la ciudad de Nueva York. Ha contribuido a poner a disposición de docenas de bodegas y restaurantes alimentos frescos y saludables para el corazón. Impulsado por las necesidades y los deseos de sus ‘socios’, Bronx Health REACH ha estimulado a miles de miembros de la comunidad a reflexionar y tomar medidas contra enfermedades del corazón, el cerebro, el sistema linfático y las vías respiratorias.

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"En los 39 años que he dirigido esta congregación, no conozco nada que haya sucedido en El Bronx que se compare con lo que han logrado desde 1999", dice el Reverendo Robert Foley, líder de la Cosmopolitan Church y antiguo líder de los derechos civiles locales. "Ha demostrado gran poder de permanencia, ya que se ha reinventado a sí misma, una y otra vez, para abordar las condiciones de la gente".

Me reúno con Ruddock, lideresa fundadora de Bronx Health REACH, en un bar dominicano llamado Delmy sobre la calle E. 149 th. Entre el ruido de una telenovela en español y el de una batidora, ambos pedimos platos de verduras frescas, mango, frijoles negros y maíz, con un aderezo de salsa picante. Ésta es una Ensalada del Bronx, el nuevo plato 'característico' del municipio, que Bronx Health REACH ayudó a crear y lanzar en febrero. Ahora está disponible en ocho restaurantes y tiendas de víveres.

Charmaine Ruddock junto a su Ensalada del Bronx con Milán Gómez, propietaria de Delmy, en la cocina (Laura Bliss/CityLab).

Como muchos otros programas de REACH, Bronx Health REACH distribuye materiales y envía educadores a iglesias, escuelas y otras instituciones que enseñan sobre la importancia de una alimentación sana. Pero eso sólo puede llegar hasta un punto, según Ruddock. " Las personas nos dijeron que saben que se supone que tienen que comer sano, pero si no encuentran los alimentos correctos en su restaurante local, entonces no tienen ninguna forma de implementar la acción".

Como solución, Bronx Health REACH se asoció con un chef filipino-estadounidense de la localidad, King Phojanakong, para preparar una ensalada con ingredientes saludables que se pudiera preparar en las muchas cocinas en casa que existen en El Bronx, luego trabajó con promotores económicos y empresas para comercializarla y venderla. Bronx Health REACH también ha alentado a algunas de las muchas bodegas en el suroeste de El Bronx a abastecerse de otros alimentos frescos y ha financiado investigaciones sobre hábitos locales de compra a fin de aumentar la conciencia sobre opciones más saludables. Eso es además de su trabajo para desarrollar mejores prácticas de alimentación y ejercicios en instituciones religiosas y escuelas, promover la seguridad en las calles, y abogar por cambios de política en la ciudad para crear escuelas más saludables.

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La organización también hace campaña para reformar el sistema de salud del Estado de Nueva York. Durante años, han presionado para poner fin a lo que Ruddock llama ‘ apartheid médico’ en algunos de los mayores hospitales académicos de la ciudad de Nueva York. En la ciudad de Nueva York, las personas negras y latinas tienen dos veces más probabilidades que las blancas de estar públicamente aseguradas o derechamente no aseguradas, lo cual a menudo las lleva a consultas externas en lugar de a consultas privadas. Esto a menudo se traduce en tiempos de espera más largos y cuidados inconsistentes, según muestra su investigación.

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No se ha aprobado aún ninguna práctica de atención de salud potencialmente discriminatoria. Pero una investigación científica avalada por la comunidad científica sobre las intervenciones legales de Bronx Health REACH en la cuestión reveló que "los esfuerzos de movilización relacionados de la comunidad han contribuido a aumentar la sensibilización pública sobre el impacto del cuidado desigual … y obtuvieron apoyo entre muchos legisladores de la ciudad y el estado". A medida que ha crecido la coalición de Bronx Health REACH, Ruddock ha traído cada vez más estudiosos y expertos a las reuniones de la coalición, a fin de que la historia de El Bronx—y la discriminación inmobiliaria y la desinversión del gobierno que efectivamente segregaron del municipio—puedan ser comprendidas en el contexto de los actuales retos de la salud pública.

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"Algunas personas se deprimen cuando se enteran. Algunas personas se enfadan", dice Ruddock. "Pero mi próxima pregunta es: ¿dónde están nuestros funcionarios electos, qué están haciendo al respecto, y cómo podemos hacerlos responsables?".

Este modelo de creación de consenso también se desplegó en los barrios predominantemente negros y latinos del sur de Los Ángeles, donde una coalición financiada por los fondos de REACH logró prohibir oficialmente nuevos restaurantes de comida rápida (esa prohibición no frenó la obesidad por sí misma, según descubrieron más tarde los investigadores, pero es notable que las acciones procedieran de los activistas en la propia comunidad). De la misma manera, han tenido iniciativas en lugares tan diversos como Minneapolis, Denver y Cleveland

Si se pierde la financiación para REACH puede no ser sólo cuestión de perder el impulso en actividades de ejercicios y comida sana. Esto significaría perder el apoyo de una red de coordinadores que están reuniendo las comunidades unidas para debatir sobre la salud y para mejorar la calidad de vida como colectivo. "Eso era lo genial de REACH según lo imaginaron los autores de los CDC", dice Ruddock. "Tenían la sensación de que las propias comunidades sabían lo que necesitaban".

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Aunque no todos los programas de REACH tienen datos que demuestren éxito cuantitativo, algunos de ellos sí: los CDC informan que los programas de REACH en todo Estados Unidos han mejorado las tasas de actividad física y de inmunizaciones de la niñez, reducido las hospitalizaciones por enfermedades que pueden prevenirse, y aumentado de visitas de atención prenatal en sus comunidades de destino, entre otros parámetros de éxito.

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Dólar por dólar, ciertas medidas preventivas de salud salvan más vidas y ahorran más dinero, que otras. Y los esfuerzos que tienen lugar fuera de entornos clínicos son especialmente prometedores en el segundo aspecto. Pero el proyecto de ley de salud de los republicanos no asigna nada específicamente a la prevención. Algunos republicanos en el congreso estarían felices de eliminar el Fondo de Prevención. En una reunión de la Comisión Cameral en marzo —en la cual no se aprobó una enmienda que habría conservado el fondo— el representante Tim Murphy (republicano de Pennsylvania), lo llamó "fondo ilícito" y planteó preguntas sobre algunas de las formas en que se ha gastado.

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“7.5 millones de dólares se destinaron a un programa en Nashville, Tennessee, que ofrecía servicio de esterilización y castración de mascotas, un millón de dólares se destinó a Boston para jardinería; y 235.000 dólares fueron a Waco, Texas, para ofrecerles a los residentes terapia de masajes, ejercicios aeróbicos, clases de kickboxing y Zumba, y de kayak y remo”, explicó US News.

Otros miembros del congreso —no sólo los de la izquierda— ven el trabajo de los CDC como menos frívolo. "Lo que hacen los CDC es probablemente más importante para el estadounidense promedio que, en cierto sentido, el Departamento de Defensa", dijo a la prensa el congresista Tom Cole (republicano de Oklahoma), quien encabeza uno de los paneles que supervisan el presupuesto de los CDC. "Esas inversiones son extraordinariamente importantes para la protección del país".

Senadores republicanos junto a Mitch McConnell, líder de la mayoría repu...
Senadores republicanos junto a Mitch McConnell, líder de la mayoría republicana en el Senado.


Cole hablaba acerca de la investigación de enfermedades infecciosas de los CDC, pero ha sido también uno de los principales promotores del programa REACH en el pasado, según Ruddock. Al igual que, según ella, el senador republicano de Carolina del Sur Lindsey Graham. Las afiliaciones partidarias no son, evidentemente, la mejor forma de predecir quienes apoyan a REACH. Aunque los principales grupos y organizaciones de defensa de la salud pública se movilizan, Ruddock misma ha estado trabajando horas extra para contactar a diversos líderes en el congreso y en los CDC para proteger el fondo.

REACH podría pasar desapercibido, incluso si se reduce el propio Fondo de Prevención: es una pequeña gota de financiación en un enorme presupuesto federal. O no. "Los CDC están concentrados en trabajar día y noche para proteger la salud de los estadounidenses", dijo Kathy Harben, una oficial de prensa de los CDC, en un mensaje de correo electrónico. "No sabemos aún cómo un nuevo presupuesto podría afectar nuestro trabajo".

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Si pierden su apoyo de REACH, los miembros de la Cosmopolitan Church of the Lord Jesus dicen que seguirán ejercitándose. "Vamos a resistir", afirma Dorothy Faison, una jubilada de Verizon de 77 años quien trabaja voluntariamente como enlace de la iglesia con Bronx Health REACH.

Mendoza, quien dirige los ejercicios, tiene una mayor preocupación en mente. Como actual directora de un albergue de personas sin hogar, cada día es testigo de la lamentable situación de la salud del condado de El Bronx, y sabe lo mal que las personas de color pueden ser tratadas en el sistema de salud existente.

"Pero a la gente educada y conocedora no se le puede hacer eso", dice ella. Para ella, ésa es la parte más valiosa de lo que Bronx Health REACH ha estado generando. "Han desarrollado un sentido de conciencia entre las personas de que existe algo mejor”.

Este artículo fue publicado originalmente en inglés en CityLab.com.

En fotos: el Affordable Care Act (ACA), la ley de salud conocida como Obamacare, desde su aprobación hasta hoy
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